INDICE GENERALE
PILLOLE
@ Possibile
l' ablazione con radiofrequenza dei piccoli carcinomi mammari
@ Curare l' Artrite Reumatoide con
Atorvastatina?
@ Efficacia degli estratti di Cannabis nei tumori
cerebrali
@ Cellule
midollari utili nei pazienti con infarto miocardico.
@ Perche' alcuni
cervelli declinano più rapidamente di altri
@ I diabetici trattati con la sola
dieta devono essere piu' monitorati
@ Trattare aggressivamente la dislipidemia:
lo studio PROVE-IT
@ I fattori di rischio per il cancro dell' utero
@ Le gravidanze gemellari compromettono
le capacita' immunitarie?
@ La velocità di incremento del PSA
e'predittiva della mortalità nel K prostata
@ L'alta tecnologia in medicina: mandibola nuova da midollo
omologo.
@ Ancora conferme: l' allattamento al seno protegge
dal cancro della mammella
@ E' un enzima il
responsabile della tolleranza alla Nitroglicerina
@ Il Darusentan non funziona nell'
insufficienza cardiaca cronica
@ Anche i virus sviluppano resistenze
@ Statine: trattamento
precoce e prolungato
@ News prescrittive (dalla Gazzetta
Ufficiale) (a cura di Marco Venuti)
CASI CLINICI
S - I CASI DEL DOTT. CRETINETTI : Quel buio ingannatore (di Giuseppe Ressa) :
APPROFONDIMENTI
@ Il certificato malattia in
assenza del medico di famiglia: a chi tocca?
@ Perche va abolito l obbligo di contributo ONAOSI
MEDICINA
LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Di Daniele
Zamperini per ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica.
Su www.medicoeleggi.it/pillole/freeconsult.htm
Marco Venuti mette a
disposizione una serie di articoli su problemi connessi alla prescrizione dei farmaci.
@ La
prescrizione, per le accuse di Malpractice, si ferma a dieci anni. (Sentenza)
@ La prescrizione, per i
medici specializzandi 83/91, non e' automatica! (Sentenza)
@ Responsabilita' professionale: nuove
controindicazioni per l' Acido Acetilsalicilico agli adolescenti
BIOETICA
@ Una ancor piu modesta proposta per prevenire...
le
malattie, la vecchiaia, la morte! (di Daniele Zamperini)
ML6 -
LE NOVITA' DELLA LEGGE (Di Marco Venuti)
PILLOLE
A -
Possibile
l' ablazione con radiofrequenza dei piccoli carcinomi mammari
Ricercatori del M.D. Anderson Cancer Center di Houston hanno valutato la fattibilità e la
sicurezza dellablazione mediante radiofrequenza percutanea, guidata
dallultrasonografia nel trattamento localizzato del carcinoma della mammella
invasivo, con diametro massimo di 2 cm.
Lablazione con radiofrequenza di 21 lesioni maligne è stata eseguita in 20
pazienti, immediatamente prima della lumpectomia o della mastectomia.
In tutti e 21 i casi è stata osservata completa ablazione della lesione bersaglio.
Secondo gli Autori la tecnica ablativa percutanea guidata dallultrasonografia di
piccoli tumori alla mammella è fattibile e sicura.
Radiology 2004; 231: 215-224
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B -
Curare l' Artrite
Reumatoide con Atorvastatina?
Uno studio compiuto presso il Centre for Rheumatic Diseases del Glasgow Royal Infirmary ha
valutato 116 pazienti affetti da artrite reumatoide.I pazienti avevano unetà media
di 56 anni e stavano assumendo DMARD, farmaci antireumatici modificanti la malattia, senza
sensibili risultati.
La durata media della malattia era di 11,5 anni.
I pazienti sono stati randomizzati ad assumere Atorvastatina ( 40 mg ) oppure placebo.
La valutazione è stata fatta utilizzando il punteggio di attività di malattia ( DAS28 )
ed i criteri di risposta EULAR ( European League Against Rheumatism ).
A 6 mesi il 31% dei pazienti trattati con Atorvastatina hanno raggiunto la risposta DAS28
EULAR contro il 10% dei pazienti nel gruppo placebo.
E stata osservata una riduzione degli indici di flogosi acuta nel gruppo
Atorvastatina rispetto al placebo: proteina C reattiva ( - 50% ), velocità di
sedimentazione eritrocitaria ( - 28% ).
Il numero delle articolazioni edematose è risultato inferiore nel gruppo Atorvastatina
che nel gruppo placebo.
La tollerabilità della terapia è risultata simile tra i due gruppi.
La riduzione di DAS28 indica che lAtorvastatina esercita un effetto terapeutico
nella malattia infiammatoria.
Rimane da stabilire il beneficio delle statine nei pazienti con artrite reumatoide nel
lungo periodo
The Lancet 2004
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C - Efficacia degli
estratti di Cannabis nei tumori cerebrali
Uno studio sperimentale ha dimostrato che gli estratti di Cannabis sono in grado di
bloccare la crescita dei vasi sanguigni che nutrono i tumori cerebrali ed altri tumori.
Ricercatori della Complutense University in Spagna hanno valutato gli effetti del
delta-9-tetraidrocannabinolo ( THC ) su 30 topi.
E stato osservato che il THC è in grado di inibire lespressione di diversi
geni associati alla produzione di VEGF ( Vascular Endothelial Growth Factor ), sostanza
che svolge un importante ruolo nel processo angiogenetico.
Il delta-9-THC agirebbe aumentando lattività di una molecola, la Ceramide.
I Ricercatori hanno anche trattato due pazienti affetti da una forma tumorale aggressiva,
il glioblastoma multiforme, con estratti di Cannabis. I risultati sembrano promettenti.
Cancer Research, 2004
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D - Cellule midollari utili
nei pazienti con infarto miocardico.
Le cellule ottenute dal midollo osseo possono migliorare la funzione cardiaca nei pazienti
colpiti da infarto miocardico.Lo studio è stato compiuto da Ricercatori
dellHannover University in Germania. Un totale di 60 pazienti, sottoposti a PCI (
intervento coronarico percutaneo ) per un infarto miocardico con sopraslivellamento ST (
STEMI ), è stato assegnato in modo random al trasferimento intracoronarico di cellule
autologhe di midollo osseo, o ad un gruppo controllo.
Il trasferimento cellulare è avvenuto dopo 4,8 giorni dallintervento PCI.
Lend point primario era rappresentato da cambiamenti nella frazione di eiezione
ventricolare sinistra ( FEVS ) dal basale ai 6 mesi.La FEVS al basale era in media pari a
51,3 tra i pazienti del gruppo controllo e pari a 50 in quelli sottoposti a trasferimento
cellulare.
Dopo 6 mesi, la frazione di eiezione ventricolare sinistra media è aumentata di 0,7 punti
percentuali nel gruppo controllo e di 6,7 nel gruppo trasferimento di cellule del midollo
osseo.
Il trasferimento di cellule del midollo osseo ha migliorato la funzione sistolica
ventricolare sinistra principalmente nei segmenti miocardici adiacenti allarea
infartuata.
Il trasferimento cellulare non ha aumentato il rischio di eventi clinici avversi,
ristenosi in-stent, o effetti proaritmici.
Lancet 2004; 364: 141-148
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E -
Perche' alcuni
cervelli declinano più rapidamente di altri
Svelare i misteri dell'invecchiamento del cervello
è uno dei principali obiettivi delle neuroscienze,
soprattutto visto l'aumento della popolazione anziana e l'ovvio desiderio di conservare
la funzionalità cerebrale più a lungo possibile. Ora un team di
ricercatori del Children's
Hospital e dell'Harvard Medical School
di Boston ha scoperto un tipo di impronta genetica associata con l'invecchiamento cerebrale che potrebbe contribuire
al declino cognitivo legato alla vecchiaia. Lo studio, pubblicato dalla rivista "Nature",
è stato anticipato online il 9 giugno 2004.
Fra i risultati più sorprendenti della ricerca c'è il fatto che
questi cambiamenti genetici cominciano, per alcune persone, già a 40 anni. Ciò solleva
interessanti questioni su quando e perché il cervello comincia a
invecchiare e sulla possibilità di sviluppare strategie per proteggere i geni più
importanti nel tentativo di conservare le funzioni cerebrali e ritardare lo sviluppo di
condizioni legate all'età, come il morbo di Alzheimer.
Bruce A. Yankner e colleghi hanno
studiato i cambiamenti molecolari nel cervello umano esaminando gli schemi di
espressione genica in campioni postmortem
di trenta individui di età compresa fra 26 e 106 anni. Hanno così scoperto che
l'attività dei geni coinvolti nell'apprendimento e nella memoria è fra quelle che con
l'invecchiamento subisce una riduzione più significativa nella
corteccia cerebrale.
www.lescienze.it
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F -
I
diabetici trattati con la sola dieta devono essere piu' monitorati
I diabetici trattati con la sola dieta sono meno monitorati rispetto a quelli che assumono
farmaci ed hanno livelli più elevati di colesterolo ed una maggiore prevalenza di
ipertensione e ipercolesterolemia non adeguatamente trattati.
Lo studio è stato realizzato nel Regno Unito in 7870 pazienti con diabete mellito di tipo
II su una popolazione di 253618 cittadini che afferivano agli studi associati di medicina
generale. Gli end points principali erano costituiti dal livello di cure erogate e le
complicazioni correlate al diabete. Il 31,3% di tutti i pazienti con diabete mellito di
tipo II erano in trattamento con sole misure dietetiche (1% dell'intera popolazione). Tra
un poliambulatorio e l'altro esistevano differenze anche di 4 volte (range 15,6-73,2%). I
pazienti trattati con la sola dieta sono risultati essere sottoposti in misura
significativamente inferiore, rispetto a quelli in trattamento anche con farmaci, alle
valutazioni di HbA1c, pressione arteriosa, colesterolo, microalbuminuria e Holter
cardiaco. Il 38,4% dei diabetici trattati con farmaci hanno mostrato un livello di HbA1c
oltre 7,5% rispetto al 17,3% di quelli trattati con la sola dieta. I diabetici trattati
con sola dieta presentano in modo significativamente maggiore rispetto a quelli in
trattamento farmacologico ipertensione e sono trattati più di rado con antipertensivi;
inoltre hanno una probabilità maggiore del 45% di avere ipercolesterolemia e di non
assumere farmaci anticoleterolemizzanti. Quantunque in misura inferiore rispetto ai
diabetici in trattamento farmacologico (80%), quelli trattati con la sola dieta presentano
una percentuale di complicanze correlate al diabete molto più elevata (68%) rispetto a
quella rinvenibile nella popolazione generale.
Lancet 2004; 363: 423-28
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G -
Trattare
aggressivamente la dislipidemia: lo studio PROVE-IT
Secondo le linee-guida attuali, nei pazienti coronaropatici il valore dellLDL
dovrebbe essere portato a meno di 100 mg/dl. In uno studio multicentrico, randomizzato,
internazionale, sponsorizzato dal produttore della pravastatina, i ricercatori hanno
paragonato due terapie ipolipemizzanti: pravastatina a dose abituale (40 mg/die) e
atorvastatina a dose elevata (80 mg/die).
Hanno partecipato 4162 pazienti con sindrome coronarica acuta (età media 58 anni, 22%
donne) e un valore di colesterolemia totale di 240 mg/dl o meno. I livelli medi di LDL in
entrambi i gruppi erano di 106 mg/dl al momento della randomizzazione (circa una settimana
dopo levento coronarico acuto).
Durante i 2 anni del follow-up i livelli di LDL sono
diminuiti a 95 mg/dl con la pravastatina ed a 62 mg/dl con latorvastatina.
Lincidenza dellendpoint primario (decesso, infarto miocardico, angina
instabile, rivascolarizzazione, stroke) è risultata significativamente minore con
latorvastatina (22,4%) rispetto alla pravastatina (26,3%). Confrontati con i
pazienti trattati mediante pravastatina, quelli trattati con atorvastatina hanno
presentato meno procedure di rivascolarizzazione (14% in meno), meno angina instabile (29%
in meno) e meno decessi da qualsiasi causa (28% in meno). I benefici maggiori si sono
avuti nei soggetti di età inferiore a 65 anni e con un valore medio di LDL basale di 125
mg/dl. Laumento dellALT è stato significativamente più frequente con
latorvastatina (3,3% contro 1,1%). Labbandono dello studio si è verificato in
frequenza simile nei due gruppi.
Lo studio fornisce una buona evidenza che una strategia ipolipemizzante aggressiva
fornisce positivi risultati dopo un evento coronarico acuto.
I calcoli statistici evidenziano che occorre trattare 25 pazienti con sindrome coronarica
acuta per evitare 1 endpoint primario.
NEJM, 350: 1495, 1562
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H -
I fattori di rischio
per il cancro dell' utero
Sebbene la maggior parte delle neoplasie del collo dellutero siano carcinomi a
cellule squamose, lincidenza relativa e assoluta di adenocarcinoma del collo
dellutero è aumentata negli ultimi anni.
Non è chiaro fino a che punto i fattori di rischio identificati per il carcinoma a
cellule squamose della cervice siano comuni agli adenocarcinomi cervicali.
Un gruppo di Ricercatori di Oxford ha analizzato i dati provenienti da 6 studi clinici che
hanno posto a confronto direttamente i fattori di rischio per ladenocarcinoma
cervicale ( n = 910 ) e per il carcinoma a cellule squamose ( n = 5.649 ).
Un più alto numero di partner sessuali nel corso della vita, età precoce per il primo
rapporto sessuale, una lunga durata nelluso dei contraccettivi orali sono risultati
i fattori di rischio per entrambe le tipologie istologiche. Labitudine corrente al
fumo era associata ad un significativo incremento del rischio di carcinoma a cellule
squamose ( OR = 1.47 ), ma non alladenocarcinoma ( OR = 0.82 ).I risultati di questa
metanalisi di dati pubblicati hanno indicato che i carcinomi a cellule squamose e gli
adenocarcinomi del collo dellutero, sebbene abbiano in comune molti fattori di
rischio, possono differire in relazione al fumo
Br J Cancer 2004;90:1787-1791
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I -
Le gravidanze
gemellari compromettono le capacita' immunitarie?
Una ricerca pubblicata sulla rivista "Proceedings of the National Academy of
Sciences" suggerisce che nella Finlandia pre-industriale, dare alla luce coppie di
gemelli potrebbe aver avuto nelle madri un effetto negativo sulla capacità del corpo di
combattere le malattie. In passato, alcuni modelli animali avevano mostrato un
bilanciamento fra gli sforzi riproduttivi e l'estensione della vita, ma un fenomeno simile
negli esseri umani era sempre stato oggetto di controversie.
Utilizzando dati storici ricavati dai registri ecclesiastici finlandesi del diciottesimo e
del diciannovesimo secolo, Samuli Helle dell'Università di Turku e colleghi hanno
analizzato i tassi di sopravvivenza delle donne che avevano dato alla luce una coppia di
gemelli oppure un solo figlio. I risultati indicano che, delle donne che sono
sopravvissute oltre i 65 anni, quelle che avevano avuto gemelli avevano sei volte più
probabilità di morire per una malattia infettiva (soprattutto tubercolosi). I ricercatori
ipotizzano che, con il passare del tempo, il sistema immunitario delle madri dei gemelli
si sia indebolito più in fretta rispetto alle madri di figli unici, rendendole più
suscettibili alle infezioni.
www.lescienze.it
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L -
La
velocità di incremento del PSA e'predittiva della mortalità nel K prostata
Un incremento di 2 o pù mg/ml nell'anno precedente alla diagnosi è un fattore correlato
con la diminuzione della speranza di vita nei soggetti con K prostata sottoposti a
prostatectomia.
Sono stati studiati 1905 pazienti con carcinoma localizzato alla prostata. I pazienti sono
stati prostaectomizzati e seguiti per 7 anni. I fattori correlati con la mortalità
specifica e generale sono risultati: una velocità di incremento del livello del PSA
plasmatico pari a 2 o più mg/ml nell'anno precedente la diagnosi, il livello del PSA, uno
score di Gleason di 8-10 ed uno stadio T2.
NEJM, 351:125-135 July 8, 2004
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M - L'alta tecnologia in medicina: mandibola
nuova da midollo omologo.
Costruita con successo mediante un impianto nel latissumus dorsi una mandibola partendo da
un modello di titanio riempito di osso e di midollo omologo.
Ad un uomo che soffriva per una neoplasia mandibolare destruente è stata costruita una
mandibola partendo da un modello in maglia di titanio conformato su misura mediante
tecniche computerizzate. Lo stampo è stato riempito di osso omologo e infiltrato con 20
ml di midollo e 7 milligrammi di proteina morfogenetica ossea umana. La mandibola è stata
successivamente impiantata nel latissimus dorsi dell'uomo. Dopo 7 settimane la mandibola
è stata posizionata a reintegrare il difetto mandibolare originario. Studi scintigrafici
e TAC hanno dimostrato rimodellamento osseo e calcificazione sia durante la fase di
impianto nel muscolo che dopo il posizionamento nella sede mandibolare. La qualità della
masticazione è stata ritenuta soddisfacente dal paziente ed è stato ottenuto anche un
buon risultato estetico.
Lancet 2004; 364: 766-70
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N - Ancora conferme: l' allattamento al seno
protegge dal cancro della mammella
L'allattamento al seno per un periodo cumulativo di almeno 12 mesi
riduce significativamente il rischio di insorgenza di carcinoma mammario nelle donne
portartrici del gene BRCA1 che le espone ad un altissimo rischio di sviluppare una una
neoplasia della mammella.
E' stato effettuato uno studio caso controllo su 965 donne provenienti da una coorte
internazionale portatrici di mutazioni dei geni BRCA1 (n=685) e BRCA2 (n=280) e 965 donne
senza mutazioni. Le informaioni sono state raccolte da un questionario compilato in
occasione di consulenze genetiche. La durata dell'allattamento al seno è risultata
significativamente associata con una riduzione dell'incidenza di neoplasie mammarie
indipendentemente da ogni altro fattore (per ogni mese di allattamento OR = 0.98, 95% CI =
0.97 - 0.99; P<.001). Le donne portatrici della mutazione BRCA1 che hanno allattao al
seno per dodici o più mesi presentano un rischio significativamente ridotto di circa il
60% di incidenza di carcinoma mammmario rispetto alle donne con BRCA1 che non hanno
allattato al seno (OR = 0.55, 95% CI = 0.38 - 0.80; P = .001), mentre questa associazione
non è stata osservata nelle donne con mutazioni BRCA (OR = 0.95, 95% CI = 0.56 - 1.59; P
= .83). Tuttavia il rischio rimane alto in paragone alle donne senza mutazioni BRCA.
fonte : Journal of the National Cancer Institute, Vol. 96, No. 14, 1094-1098
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O -
E' un enzima il responsabile
della tolleranza alla Nitroglicerina
Studi hanno dimostrato che laldeide-deidrogenasi mitocondriale ( ALDH-2 ) svolge un ruolo centrale nel processo di
biotrasformazione in vivo della Nitroglicerina ( GTN ) e che la sua
inibizione è responsabile della tolleranza.Tuttavia rimane da chiarire il grado con il
qaule ALDH-2
contribuisce alla tolleranza ai nitroderivati e alla
tolleranza incrociata.
Ratti sono stati trattati per 3 giorni con Nitroglicerina.Le
infusioni sono state seguite da una diminuzione dellattività vascolare
dellALDH-2, della biotrasformazione della Nitroglicerina
e dellattività della chinasi cGMP-dipendente.Inoltre,
la Nitroglicerina ha aumentato la produzione di specie reattive di ossigeno ( ROS ,
reactive oxygen species
) da parte dei mitocondri.
Gli antiossidanti / riducenti hanno ridotto la produzione mitocondriale
di ROS ed hanno ripristinato lattività di ALDH-2.Questi dati suggeriscono che la tolleranza ai nitrati è mediata,
almeno in buona parte, dall inibizione dellALDH-2
vascolare e che le specie reattive di ossigeno mitocondriali
possono contribuire a questa inibizione.
La tolleranza alla Nitroglicerina può essere vista come una sindrome metabolica,
caratterizzata da disfunzione mitocondriale.
J Clin Invest 2004 ; 113 : 482-489
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P - Il
Darusentan non funziona nell' insufficienza cardiaca cronica
Lo studio EARTH ( Endothelin-A Receptor Antagonist Trial in Heart Failure ), coordinato da
Ricercatori dellOspedale Universitario di Zurigo, ha valutato gli effetti del blocco
dellendotelina a lungo termine sul rimodellamento ventricolare sinistro e sugli
outcome clinici nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica.
Hanno partecipato allo studio 642 pazienti affetti da insufficienza cardiaca cronica, ai
quali è stato somministrato Darusentan, un antagonista dellendotelina-A, in dosi
pari a 10mg/die, 25mg/die, 50mg/die, 100mg/die o 300mg/die, o placebo, per un periodo di
24 settimane in aggiunta alla terapia standard. Lendpoint primario era rappresentato
dal cambiamento nel volume telesistolico ventricolare sinistro a 24 settimane dal basale,
misurato mediante risonanza magnetica
Non è stata osservato alcun cambiamento significativo valutato sul 76% dei pazienti, tra
placebo e ciascun dosaggio di Darusentan. L11.1% ( n=71 ) dei pazienti ha presentato
un peggioramento dellinsufficienza cardiaca ed il 4.7% ( n = 30 ) è deceduto
durante lo studio clinico, senza levidenziarsi di alcuna differenza tra i gruppi.
Il blocco dellendotelina-A con Darusentan non migliora il rimodellamento cardiaco o
i sintomi clinici o gli outcome nei pazienti affetti da insufficienza coronarica cronica,
che assumono gli Ace inibitori, i beta-bloccanti o gli antagonisti dellaldosterone.
E' interessante osservare come, solitamente, gli studi con risultati
negativi abbiano un bias di pubblicazione, ma non in questo caso:Lancet ha infatti dato
ampio spazio a questo studio, forse per le implicazioni fisiopatologiche dei risultati.
Lancet 2004; 364: 347-354
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Q - Anche i virus sviluppano resistenze
Nel 18% dei bambini sono stati scoperti ceppi di virus influenzale resistenti
all'oseltamivir che possono essere una fonte di contagio anche dopo 5 giorni di terapia
con oseltamivir.
Sono stati analizzati nello studio i virus influenzali (H3N2) isolati da 50 bambini prima
e dopo un trattamento con oseltamivir. I geni della neuraminidasi e dell'emogglutinina
sono stati sequenziati e le forme mutanti di quelli dell'emoagglutinina sono state
valutate in riferimento alla resistenza ad oseltamivir.
Sono state trovate mutazioni dei geni della neuraminidasi in virus isolati da nove
pazienti (18%), sei di questi avevano mutazioni alla posizione 292 (Arg292Lys) e 2 alla
posizione 119 (Glu119Val), posizioni che conferiscono resistancza agli inibitori della
neuraminidasi. E' stata identificata anche un'altra mutazione (Asn294Ser) in un paziente.
Le neuraminidasi dei virus con mutazioni Arg292Lys, Glu119Val, o Asn294Ser sono risultati
rispettivamente 104-105-, 500-volte, o 300-volte più resistenti ad oseltamivir rispetto a
quanto osservato prima del trattamento. Virus resistenti all'oseltamivir sono stati
identificati fin dal quarto giorno di trattamento. Più di 103 unità infettanti di virus
per mL sono state identificate in alcuni dei pazienti con virus resistenti, anche dopo 5
giorni di trattamento.
Lancet 2004; 364: 759-65
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Q1-
Statine:
trattamento precoce e prolungato
Un'estensione dello studio 4S ha dimostrato che i pazienti con malattia cardiovascolare
trattati con statine per 5 anni e che poi hanno intrapreso una ulteriore terapia
ipolipemizzante protratta per ulteriori 5 anni presentano una mortalità globale
significativamente ridotta rispetto ai pazienti trattati con la sola terapia
ipolipemizzante.
Non ci sono studi sull'effetto a lungo termine delle statine circa la mortalità globale e
l'insorgenza di neoplasie. Pertanto in questo studio sono stati seguiti i pazienti che
avevano preso parte allo studio 4S che è terminato nel 1994. Il periodo di trattamento in
cieco è stato pari a 5,4 anni. Al termine dello studio quasi tutti i pazienti hanno
assunto terapie ipolipemizzanti in aperto. 414 patienti originariamente trattati con
simvastatina e 468 che avevano assunto placebo sono morti durante i 10,4 anni di follow-up
(rr 0,85 [95% CI 0,74-0,97], p=0,02), la differenza è per la maggior parte dovuta ad una
più bassa mortalità coronarica osservata nel gruppo simvastatina (238 vs 300 morti; 0,76
[0,64-0,90], p=0,0018). 85 morti per cancro sono occorse nel gruppo simvastatina contro le
100 del gruppo placebo (0,81 [0,60-1,08], p=0,14), e 227 nuovi casi di cancro sono stati
osservati nel gruppo simvastina contro i 248 del placebo (0,88 [0,73-1,05], p=0,15).
In conclusione la terapia con statine sembra maggiormente efficace nei pazienti con
malattia cardiovascolare se iniziata precocemente e/o continuata a lungo senza rischi di
insorgenza di neoplasie.
Lancet 2004; 364: 771-77
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R -
News prescrittive (dalla Gazzetta
Ufficiale)
Zitromax, Azitrocin - Modificato lo
schema posologico per il trattamento dell'otite media acuta nei bambini.
Nureflex - Approvato l'uso pediatrico nei bambini a partire dai tre mesi di
età.
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CASI CLINICI
S - I
CASI DEL DOTT. CRETINETTI: di
Giuseppe Ressa)
[Continua la presentazione di casi clinici basati su
esperienze concrete, che possono offrire lo spunto a utili considerazioni metodologiche e
pratiche. I personaggi di Cretinetti e Falchetto sono stati ideati dal Dott. Giuseppe
Ressa, che ha curato anche la scelta e l'esposizione dei casi.
Il dottor Cretinetti è un medico che fa anamnesi approssimative, esami obiettivi volanti,
prescrive montagne di analisi ed esami strumentali; il dottor Falchetto è il suo opposto:
anamnesi ed esami obiettivi maniacali, connessioni diagnostiche mirabolanti, scorciatoie
fulminanti, esami diagnostici centellinati; a volte cerca diagnosi rarissime mancandone
altre più probabili e giuste.
Capita che Cretinetti e Falchetto coesistano schizoidamente nella stessa persona.]
Quel buio ingannatore
Cretinetti, tra i vari pazienti, ha anche dei colleghi, e si sa che
sono i peggiori, sempre pronti a mettersi in cattedra e a contestare le diagnosi.
Questa volta la collega paziente lo chiama addirittura a casa perche' ha febbre e astenia,
Cretinetti e' furibondo perche' alle prese con centomila visite domiciliari, a causa
dellepidemia influenzale, e pensa tra se' e se' che la novellina poteva curarsela
pure da sola questa influenza.
Ci va di sera tardi, dopo sette ore di studio, e' esausto e isterico,
suona alla porta, apre la madre della paziente perche' dice "la figlia e' a letto e
non ce la fa ad alzarsi"; Cretinetti pensa che e' stata sempre una mollacchiona
lamentosa fin da quando era studente, adesso che e' medico poi!!!
La stanza e' semibuia perche' la luce da' fastidio alla malata, egli si
siede al suo fianco e la interroga, riferisce di accusare una astenia intensissima e
unanoressia completa piu' qualche colpetto di tosse; gli dice che beve pochissimo
perche' ha nausea e quindi le urine sono scure perche' concentrate.
Cretinetti la visita in maniera completa e non rileva nulla di particolare, redige una
prescrizione di "antibiotici di copertura", cosi' per sicurezza ("cosi' me
la levo di torno", pensa tra se' e se').
Il giorno dopo riceve una telefonata dalla paziente collega la quale, non trovandolo, in
mattinata ha chiamato il dott. Falchetto il quale, appena entrato in stanza ha formulato
la corretta diagnosi senza nemmeno toccare la paziente.
Commento:
La diagnosi era : epatite acuta da virus B.
Cretinetti aveva visitato la paziente, come descritto dalla storia, in una stanza semibuia
perché la luce dava fastidio alla paziente; Falchetto, al contrario, la mattina
successiva, in pieno giorno; entrando in stanza aveva esclamato: "Ma non lo vedi che
sei GIALLA?" e la diagnosi era praticamente fatta. La paziente collega aveva chiamato
di nuovo perché le urine erano "ancora più scure".
Insegnamento: lITTERO va visto a luce piena, ma magari unocchiatina alle
sclere con una piletta da un euro non faceva male e poteva evitare la grezza!!
Allepoca Cretinetti era un giovane medico e Falchetto un supermassimalista che
magari non sapeva quali betabloccanti fossero senza ISA o con ISA o altre menate del
genere, però gli itteri li vedeva o li cercava.
Cretinetti aveva ascoltato acriticamente il discorso della collega che parlava di urine
"scure" perché "concentrate" in quanto ella non beveva perché le
veniva da vomitare.
Non si è chiesto perché la paziente con 38 gradi di temperatura stesse confinata a
letto, perché avesse unastenia così marcata ecc. ecc.
Ma gli errori servono: ricordiamo che anni dopo, in unaltra circostanza, Cretinetti
riusci' a fare analoga diagnosi in una 30 enne "a letto da giorni per influenza".
Erano le 21,30 e Cretinetti, DOPO aver visto il colorito delle sclere, si fece
portare una TORCIA per illuminare la cute del corpo; era itterica, diagnosi: epatite da
virus A.
Due ore prima era passato un amico medico della paziente, Cretinetti di turno, con
prescrizione di antibiotici per una "bronchite"; anche stavolta lex
Cretinetti, ora Falchetto, era andato di gran malavoglia a casa della paziente per i
soliti motivi di stanchezza feroce dopo la solita giornata infernale, eppoi era già stata
vista da un collega !!!
Non so perché gli scattò la molla, riuscendo così a pareggiare i conti.
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APPROFONDIMENTI
AA1 -
Il
certificato malattia ai fini lavorativi in assenza del medico di famiglia: a chi tocca?
Una panoramica del problema
( comportamenti difformi per un problema frequente)
La certificazione di malattia, soprattutto se ai fini del
riconoscimento del diritto all' indennita' di malattia, costituisce da sempre un problema
abbastanza spinoso per i medici.
Non sono rare le polemiche e le contestazioni insorgenti tra pazienti che accusino
malattie e, dall' altra parte, i medici curanti che debbano stilare i certificati.
I problemi si complicano quando il paziente pretenda una certificazione da un medico
diverso dal suo medico di famiglia, assente per motivi diversi (festivita', orario
notturno, patologia acuta che abbia richiesto intervento di Pronto Soccorso ecc.).
In questi casi possono insorgere problemi rilevanti sia sugli aspetti "formali"
che su quelli "sostanziali" della certificazione, nonche' sui vari obblighi e
responsabilita' interessanti le diverse categorie mediche.
Riteniamo utile percio effettuare una panoramica generale della situazione della
certificazione medica (per motivi di inabilita lavorativa) in assenza del medico di
famiglia.
Certificazione di malattia per dipendenti pubblici e privati non
soggetti a INPS
Per quanto riguarda i dipendenti pubblici (ma alcuni aspetti di quanto diremo possono
essere applicabili anche ad alcune categorie di lavoratori privati (1) ) la Legge
(art. 30 DPR 686/57) prevede che il dipendente interessato a collocamento in aspettativa
per infermita debba presentare un certificato medico sul quale debbono essere
specificate linfermita e la presumibile durata di questa (2).
La legge non richiede altro; in base a tali norme e sufficiente quindi che il
certificato venga stilato secondo le regole generali di ogni certificato
(contenendo quindi:
- generalita' del paziente,
- generalita' del medico (identificabile da un timbro o da un' intestazione)
- luogo e data del rilascio
- firma del medico
A questi requisiti "generali" devono essere aggiunti, perche'
il certificato sia valido ai fini del congedo per malattia:
a) la diagnosi
b) la prognosi
Non viene richiesto nessun modulario particolare, ne' alcuna dicitura
specifica: puo essere stilato su carta privata del medico o su carta intestata
dellEnte Sanitario che lo rilascia, purche siano in esso indicate le
informazioni elencate sopra.
Puo' accadere che il medico, non essendo perfettamente a conoscenza dell' attivita'
lavorativa svolta dal paziente, rilasci per errore il certificato al dipendente statale su
modulario INPS; in questo caso il medico non commette alcun reato, ne' il certificato
verrebbe a perdere di validita, in quanto verrebbe a contenere ugualmente i dati
indispensabili richiesti dalla legge.
E da sottolineare come la Legge non chieda una particolare specificazione della
prognosi: qualora non specificato, la prognosi ivi espressa e ritenuta "presumibilmente
lavorativa" pur rimanendo soggetta a verifica degli Enti di controllo.
Questo aspetto si differenzia sostanzialmente da quanto previsto dalla normativa per i
dipendenti soggetti a INPS.
Certificazione di malattia per dipendenti privati soggetti a INPS
Le norme riguardanti questa categoria di lavoratori risalgono al 1979 e precisamente al
D.L. 30 Dicembre 1979 n. 663 (3).
Tale decreto prevede, allart. 2, che "nei casi di infermita
comportante incapacita lavorativa, il medico curante redige in duplice copia e
consegna al lavoratore il certificato di diagnosi e lattestazione sullinizio e
la durata presunta della malattia secondo gli esemplari definiti nella convezione
nazionale unica per la disciplina normativa il trattamento economico dei medici generici e
pediatri stipulata ai sensi dellart. 9 della Legge 29 Giugno 1977 n. 349 e
successive modificazioni e integrazioni".
Alcune osservazioni preliminari:
- La norma esprime un obbligo
- Va applicata solo (e sempre) nei casi con infermita' comportanti incapacita'
lavorativa
- Riguarda i medici curanti
- Questi sono tenuti a certificare la diagnosi, l' inizio della malattia e la presunta
durata della prognosi lavorativa
- Il certificato va stilato sugli appositi moduli.
Sono necessari pero' alcuni chiarimenti:
Cosa intende la legge quando parla del "medico curante" ?
E concetto pacifico, in base ad una giurisprudenza consolidata, che vada inteso come
"medico curante" (ove non diversamente specificato) il medico che abbia prestato
la sua opera professionale nel caso in esame, a qualunque categoria professionale
appartenga.
Le leggi, i Decreti, e ancor piu' le sentenze delle Corti di vario tipo e grado, usano
tale terminologia verso ogni categoria: con il termine di "medico curante" viene
infatti chiamato, volta per volta, il medico ospedaliero, il medico di Continuita'
Assistenziale, perfino il medico privato che presti la sua opera libero-professionale. Il
"medico curante" quindi, come pacificamente assodato e confermato da diverse
Autorita' (v. note successive) non coincide necessariamente col medico convenzionato
con il SSN (4).
Cio' comporta che qualunque medico, sia esso medico di famiglia, che ospedaliero in
fase di dimissione, che medico di Pronto Soccorso o addirittura medico privato in visita
urgente, debba, a norma della legge 33/80 e degli obblighi deontologici (5) certificare
(ovviamente solo se ne riscontri la sussistenza) leventuale incapacita
lavorativa.
La legge, confermata poi da successive disposizioni (6) prevederebbe che tale
certificazione venga stilata, in ogni caso, sul modulario INPS previsto nella convenzione
dei medici di famiglia.
Tale modulario, pero, non e in libera distribuzione per tutti i medici, ma e'
di uso limitato ai medici convenzionati col SSN e agli altri medici operanti in strutture
pubbliche e convenzionate: a questi i modulari vengono distribuiti (o dovrebbero esserlo)
tramite i Direttori Sanitari (7).
Il problema del modulario
E' osservazione comune, pero', che tali strutture siano quasi sempre sprovviste di tali
moduli: durante la sua pratica professionale trentennale, chi scrive non e' mai venuto a
diretta conoscenza di un certificato-malattia rilasciato su modulario INPS da un Pronto
Soccorso o da altra struttura ospedaliera.
Infatti l' obbligo di uso del modulario INPS e' stato poi inserito nel contratto
collettivo dei medici di famiglia, ma non in quello dei medici ospedalieri; questi ultimi,
considerando il "vuoto contrattuale" e il fatto che il DL 663/79 (e modificaz.)
non prevede esplicite sanzioni per l' omesso uso di tale modulario, hanno generalmente
respinto l' ulteriore aggravio burocratico.
Attenzione, pero', perche' le disposizioni di legge hanno un valore superiore a quelle
pattizie derivate dai contratti: l' obbligo stabilito dalla legge resta pertanto in
vigore.
Per quanto riguarda i medici privati, poi, non sono state nemmeno studiate o previste
procedure che consentano loro di detenere tale modulario.
Si e posto quindi il problema di come potessero questi sanitari certificare una
inabilita lavorativa valida ai fini INPS. Onde evitare infiniti contenziosi, l' Ente
si rendeva disponibile ad accettare certificati "non regolamentari" purche'
riportanti le informazioni obbligatorie per legge (8).
La "prognosi lavorativa"
I certificati stilati su modulario non regolamentare (vale a dire su carta intestata del
medico o dell' Ospedale) riportano generalmente (benche' la legge, come abbiamo visto,
richieda una "specifica" certificazione) una prognosi non esplicitamente
determinata: non e' possibile, cioe', riconoscere presuntivamente se su un certificato
"bianco" la prognosi indicata sia "lavorativa" o esclusivamente
"clinica".
Trattandosi di certificazioni effettuate in deroga alla norma generale, esse vengono
quindi considerate dall' INPS, salvo diversa specificazione, "presuntivamente
cliniche".
L' Ente richiede quindi, per una "validazione automatica", che gli estensori (ad
es. le strutture di P.S.) completino i certificati di loro pertinenza (9)
specificando se venga ravvisata un' eventuale prognosi lavorativa.
Poiche' anche tali disposizioni vengono, per abitudine, ignorate, sono state adottate una
serie di misure vicarianti: l' INPS ha stabilito di riconoscere comunque come valida,
ai fini lavorativi, la certificazione di P.S. per il giorno della prestazione, purche'
contenente le generalita' dell' interessato, la data, la firma leggibile del medico e la
diagnosi (10). Non e' necessario, per il solo giorno della prestazione,
che sia riportata una prognosi: il certificato di PS e' comunque valido per un giorno
ai fini lavorativi.
Qualora il certificato di PS indichi invece una prognosi successiva ( non specificandone
la tipologia) sara' incarico del medico dell' INPS valutarne, in base alla diagnosi, la
congruita' ai fini lavorativi (11).
Qualora poi il certificato sia manchevole di alcuni dei dati essenziali, la sua correzione
e/o integrazione va richiesta direttamente ed esclusivamente al medico compilatore (12).
La pretesa di esigere la compilazione (nei giorni successivi) di un certificato da
parte del Medico di Famiglia che sostituisca e integri quello del P.S. appare palesemente
illegittima ( anche a non voler considerare la circolare INPS 99/96) a norma della legge
33/80, che verrebbe violata nel suo enunciato " il medico curante redige in
duplice copia e consegna al lavoratore il certificato di diagnosi e lattestazione
sullinizio e la durata presunta della malattia.
E' evidente come non sia possibile per un medico che intervenga in tempi successivi, all'
oscuro dell' obiettivita' e degli eventuali accertamenti effettuati in Pronto Soccorso,
certificare correttamente e con cognizione diretta "la diagnosi, l' inizio e la
durata presunta della malattia" come comparivano dal primo giorno. Questo medico puo'
legittimamente certificare solo quanto derivi dalla sua visita diretta, restando il
periodo precedente solo nell' ambito delle nozioni "riferite" e quindi
certificabili solo come tali. Per alcune categorie di lavoratori (ad es. i turnisti)
questo aspetto porta una serie di complicazioni non indifferenti.
Obblighi e sanzioni per i medici inadempienti
Da quanto detto si rileva come ogni medico che constati la presenza di una inabilita
lavorativa sia sempre tenuto a specificarlo in sede di certificazione.
L' omissione di questo obbligo puo' essere sanzionata amministrativamente nei confronti
dei medici di famiglia, per i quali puo' rilevarsi un' inadempienza contrattuale;
non esistono invece norme contrattuali da invocare nel caso di altre categorie mediche,
come ad es. i medici ospedalieri.
Trattandosi pero' di una violazione di legge, essa puo' rientrare in un ambito
sanzionatorio piu' generale.
Per i medici operanti in struttura pubblica potrebbe infatti essere ipotizzata
lipotesi, ad esempio, di una "omissione d' atti d' ufficio" o addirittura
un "falso per omissione" (13). E' possibile inoltre ravvisare un illecito
disciplinare.
Sebbene alcune di tali ipotesi possano apparire francamente eccessive, va considerato che
la legge 33/80 ha stabilito un preciso obbligo, a cui sono tenuti, in particolare,
soprattutto i sanitari che rivestano qualifica di pubblico ufficiale.
Per quanto riguarda l' aspetto disciplinare, e anche da tener presente la posizione
presa dalla FNOMCeO sulla materia, (come citata in precedenza).
Tali aspetti non vanno percio' assolutamente sottovalutati.
In realta non abbiamo rinvenuto precedenti giurisprudenziali su
tale specifico argomento; cio' puo' essere dovuto (oltre che a lacune nella nostra
ricerca) al fatto che tali figure di reato non vengono direttamente contestate, ma occorre
che vengano portate all' attenzione dell' Autorita' Giudiziaria attraverso una denuncia o
una segnalazione (cosa che certamente non avviene in assenza di conflittualita' o per casi
che vengano in qualche modo risolti).
Cio' infatti viene quasi sempre evitato, a nostro parere, sia per le autonome procedure
decisionali stabilite dall' INPS, che per i comportamenti concilianti dei medici di
famiglia i quali hanno sempre tenuto precipuamente conto degli interessi del paziente,
adoperandosi per minimizzare gli effetti negativi delle certificazioni incomplete di altre
categorie.
I medici di famiglia hanno percio' provveduto sovente, seppure non tenuti a farlo, a
regolarizzare e a validare i certificati incompleti di altre categorie sanitarie, evitando
cosi', in nome di un diverso rapporto medico-paziente, innumerevoli contenziosi
giudiziari.
E illusoria pero' la convinzione che omettendo la diagnosi "lavorativa" si
possa essere esentati dalle eventuali responsabilita connesse a questo aspetto:
nelle vesti di P.U. (e quindi tenuto, per obbligo del suo ufficio, al rispetto delle leggi
vigenti) il medico "pubblico" puo' essere, al contrario, particolarmente
vulnerabile, anche in seguito alla mutata consapevolezza degli utenti circa i propri
diritti, e al clima conflittuale che puo venirsi a creare in caso di contenziosi.
E' facilmente ipotizzabile poi che da una "cattiva" certificazione ospedaliera o
di P.S. possa scaturire in alcune situazioni, per l' utente, un "danno ingiusto"
che richiamerebbe, senza dubbio, la responsabilita' del medico certificatore, anche in ambito
civilistico.
Questo puo' verificarsi, a puro titolo esemplificativo, nei casi di negato pagamento della
diaria da parte dell' Ente assistenziale, oppure nel caso di contratti o di polizze che
comprendano il risarcimento di una diaria giornaliera solo nel caso di espressa
"inabilita' lavorativa": la mancata certificazione di una prognosi lavorativa in
caso di patologia che certamente la comporti, qualora provochi un danno al paziente, puo'
essere senza dubbio perseguibile (14).
Molto opportunamente diversi Enti Ospedalieri, pur continuando ad usare un modulario non
regolamentare, appongono una doppia prognosi: clinica e lavorativa. Questa procedura
appare senza dubbio ottima, tale da evitare qualsiasi dubbio interpretativo. E' necessario
pero' che non venga vanificata dal comportamento dei singoli medici che ritengano di non
doversi adeguare.
Dovrebbe essere cura delle Direzioni Sanitarie curare il rispetto di tali norme; puo'
essere inoltre opportuno in simili casi avviare (da parte degli interessati) quei
procedimenti che, attraverso decisioni o sentenze ufficiali prese dalle competenti
Autorita', possano finalmente sancire l' effettiva soluzione di questo problema.
Quanto scritto circa l' obbligo di certificazione ha poi valore, a
maggior ragione, per altre categorie di medici deputati all' intervento di
"urgenza" festiva, come i sanitari di Continuita' Assistenziale.
Per essi (come gia' esposto) oltre alla norma generale, e' valida anche una specifica
norma contrattuale, che stabilisce, tra i loro doveri, che " Il medico utilizza, solo a favore degli utenti registrati, anche se
privi di documento sanitario, un apposito ricettario, con la dicitura "Servizio
continuità assistenziale", fornitogli dalla Azienda per le proposte di ricovero, le
certificazioni di malattia per il lavoratore per un massimo di 3 giorni..." (15)
.
Questi sanitari, analogamente ai Medici di Famiglia, sono quindi vincolati da una
specifica norma amministrativa che li obbliga a certificare la condizione di
inabilita' lavorativa, e impone l' uso dello specifico ricettario; queste incombenze
rientrano senza dubbio anche negli obblighi d' ufficio della categoria, con tutto
cio' che ne consegue. La comune pratica clinica ci informa pero' che spesso questo non
accade.
E' evidente come, in attesa di qualche sentenza chiarificatrice, ciascuno sia libero di
dissentire dalle nostre conclusioni, e di regolarsi come crede, ma sia consapevole di
assumersi la completa responsabilita' delle proprie scelte.
Daniele Zamperini (pubblicato su Doctor, maggio 2004)
NOTE
1) Le categorie dei lavoratori per i quali va stilato il certificato
su ricettario privato non avendo diritto alle indennita INPS, sono, salvo omissioni:
gli apprendisti, le domestiche, i dipendenti di partiti politici e associazioni sindacali,
impiegati dipendenti da proprietari di stabili, impiegati di credito, assicurazioni e
servizi tributari appaltati, impiegati dellagricoltura, dellindustria,
lavoratori autonomi, portieri, pubblici dipendenti, viaggiatori e piazzisti. In seguito
alle recenti privatizzazioni alcune categorie che prima rientravano tra i pubblici
dipendenti, ora fanno parte del comparto privato. Per esse non valgono pero' le norme
specifiche per il P.I.
2) Tale orientamento e stato poi confermato dalla circolare n. 161.111/10 del
30/10/84 della Presidenza del Consiglio che riporta un parere del Consiglio di Stato
dell11/10/84. Viene specificato che lart. 5 della Legge 300 del 1970 (Statuto
dei Lavoratori) non e applicabile al rapporto di lavoro dipendente allo Stato ne'
e stato esteso dalla Legge a tali categorie. La normativa sulla privacy, finora, fa
salve le disposizioni di leggi precedenti. Sono state studiate diverse soluzioni, nel caso
di un esplicito rifiuto alla esplicitazione della diagnosi, riportate in altri articoli
(ad esempio: aggiungere la dicitura "Omessa diagnosi per espressa volonta' del
paziente" (controfirmata da quest' ultimo); oppure rilasciare la certificazione in
duplice copia, una delle quali riportante la diagnosi ed una senza diagnosi, in modo
analogo al modulario INPS).
3) (G.U. 31 Dicembre 79, n. 355) convertito in Legge con modificazioni con la Legge
29 Febbraio 1980, n. 33.
4) "Si precisa che, se pure, di massima, il sanitario preposto al compito in
questione e' quello di libera scelta, l'espressione letterale "curante"
utilizzata dal legislatore, porta a dover attribuire validita', ai fini erogativi di cui
trattasi, anche alle certificazioni rilasciate, pure su modelli non "standard"
(ad es. ricettario privato), da medici diversi, ai quali l'assicurato si sia rivolto per
motivi di urgenza ovvero comunque per esigenze correlate alle specificita' della patologia
sofferta.... Il criterio vale anche per i certificati rilasciati all'atto della dimissione
dagli ospedali o dalle strutture di pronto soccorso..." (Circolare INPS n. 99 del
13/5/1996)
5) "I criteri che precedono risultano del resto condivisi dalla Federazione
Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri (F.N.O.M.C.e O.)".
(Circolare INPS n. 99 del 13/5/1996)
6) Decreto Ministero Sanita e del Ministero del Lavoro 30 Settembre 91; Legge
29 Febbraio 80 n. 33, Legge 23/04/81 n.55
7) "Ad evitare possibili riflessi negativi sui lavoratori, sara' cura da parte
dell'INPS fornire a tutti i direttori sanitari delle strutture sanitarie pubbliche e
convenzionate il predetto modulario, da affidare al Primario responsabile del reparto e da
usare, ovviamente, nei confronti dei soli aventi diritto all'indennita' di malattia
erogata da questo Istituto." (Circolare INPS n. 99 del 13/5/1996)
8) "La certificazione sanitaria rilasciata, anche su modulario non
regolamentare, da medici diversi da quelli di "libera scelta", compresa quella
emessa dagli ospedali e dalle strutture di pronto soccorso all'atto della dimissione, e'
da ritenere valida ai fini dell'erogazione dell'indennita' di malattia a condizione che
contenga i requisiti sostanziali richiesti (intestazione, nominativo del lavoratore, data,
firma, diagnosi e prognosi di incapacita' al lavoro). " (Circolare INPS n. 99 del
13/5/1996)
9) "[ Mentre l' Istituto]... riconosce validita' alla certificazione di
incapacita' al lavoro rilasciata su ricettario privato (v. circ. n. 134368 AGO/14 del
28.1.1981), purche', ovviamente, dalla stessa siano rilevabili i dati richiesti dalla
normativa vigente, si osserva che i referti di pronto soccorso ne sono spesso carenti,
mancando talvolta perfino l'indicazione della prognosi." (Circolare INPS n. 145 del
28 giugno 1993).
10) " Limitatamente alle giornate di ricovero e/o alla giornata in cui e
stata eseguita la prestazione di pronto soccorso cosi documentata, agli effetti del
riconoscimento del diritto della prestazione, e sufficiente che la certificazione
suddetta sia redatta su carta intestata e riporti le generalita
dellinteressato, la data del rilascio, la firma leggibile del medico e
lindicazione della diagnosi." (Circ. INPS n. 136 del 25 Luglio 2003)
11) "... pertanto qualora sul modulo di pronto soccorso non compaia la
dicitura esplicita di "incapacita lavorativa" esso andra sempre e
comunque sottoposto alla valutazione del centro medico legale, essendo precisa competenza
del dirigente medico stabilire se sul piano legale, la "prognosi clinica"
espressa e' congrua con la patologia accertata in diagnosi e assumere le successive azioni
di diretta validazione del certificato o richiederne eventuale integrazione e/o
controllo" (Messaggio INPS 07/11/2003 n. 968)
12) "Resta ferma in ogni caso che, qualora la certificazione redatta su
modulari non regolamentari pur presentando gli elementi essenziali, senza i quali
latto non e neppure qualificabile come "certificato" (e, cioe,
nominativo, intestazione e prognosi) manchi di altri requisiti rilevanti ai fini di
interesse (diagnosi data e firma), la necessaria regolarizzazione della stessa dovra
essere, operata tramite linteressato, dai medesimi redattori; in particolare non
deve essere richiesta, come talvolta e stato lamentato, autonoma tempestiva
certificazione del periodo come sopra documentato al medico di famiglia, che tra
latro, potrebbe anche non essere in grado di formulare, nel caso in specie, una
corretta prognosi" (Circolare INPS n. 99 del 13/5/1996)
13) "Omissione d' atti d' ufficio": art. 328 C.P. La fattispecie del
"falso per omissione" e stata indicata dalla Giurisprudenza come
"omissione di un dato che latto pubblico sarebbe obbligato a contenere"
(p.es., a proposito di cartelle cliniche: " È configurabile il falso anche nel caso
della omessa indicazione di una circostanza se questa doveva essere indicata
nellatto." Trib. Messina sezione II sentenza 31/3/2003".
14) E esperienza di chi scrive (anche se di puro valore aneddotico) il caso
di un soggetto riportante, in seguito ad un sinistro, una grave lesione temporanea a
carico dell' arto superiore destro. Il soggetto, oltre alla possibilita' di risarcimento
in ambito R.C., aveva anche stipulato una polizza che comprendeva una diaria giornaliera a
fronte di specifica inabilita' lavorativa. Il medico di P.S. aveva pero' in un primo tempo
rifiutato di certificare questo aspetto (prognosi clinica gg. 20, prognosi lavorativa:
zero), ricredendosi pero' frettolosamente (e rettificando il certificato) quando gli fu
comunicato che sarebbe stato citato in giudizio.
15) D.P.R. 28 luglio 2000, n. 270
(1) "Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo nazionale per la disciplina
dei rapporti con i medici di medicina generale" art. 52
Daniele Zamperini (pubblicato su Doctor, maggio 2004)
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AA2 Perche va abolito l obbligo di contributo ONAOSI
Come ormai tutti i medici sanno, un nuovo balzello e' venuto ad incidere sui compensi
dei medici convenzionati, aggiungendosi ad una miriade di altri pagamenti, tale da
decurtare pesantemente l' effettivo reddito residuo: il contributo obbligatorio all'
ONAOSI.
Un po di storia:
L ONAOSI nacque come Convitto per gli orfani dei Sanitari nel 1899 a Perugia.
Venne riconosciuto come Ente morale con Legge 7/7/1901 n. 306. In tale legge veniva
disposto l obbligo di contribuzione a tale Ente per tutti i professionisti (Medici,
Farmacisti, Vetrinari) iscritti agli Ordini Professionali.
Occorre sottolineare immediatamente come in tale epoca (siamo nel 1901!) non esistessero
le strutture assistenziali e previdenziali odierne, ne un Servizio Sanitario
Nazionale. I medici, all epoca, lavoravano per la maggior parte in regime
libero-professionale, non avevano adeguata protezione pensionistica per cui la premorienza
di un sanitario comportava spesso una condizione di disagio economico per i familiari.
Sotto questo aspetto, la funzione svolta allora dall ONAOSI rivestiva una importanza
sociale indubbia e benemerita.
Con il progredire delle strutture sociali, anche i medici hanno pero' potuto godere,
sia attraverso i contratti di dipendenza che quelli di Convenzione con il SSN, di
strutture assistenziali e previdenziali tali da garantire (tranne medeste eccezioni) un
sicuro sostegno ai familiari superstiti. Ricordiamo, a puro titolo esemplificativo, come,
intorno agli anni Ottanta, i medici di famiglia arrivarono a godere di pensioni (o di
capitali liquidati in unica soluzione) spesso superiori ai compensi percepiti lavorando,
di un entita attualmente del tutto insperabile.
Anche il diritto allo studio si e ormai affermato attraverso un sistema normativo di
tutela al punto da rendere quasi inutile l assistenza integrativa fornita dall
Ente.
Viene quindi assolutamente a cadere, in tal modo, il sinonimo orfano=indigente.
L orfano del Sanitario (come pure il figlio del Sanitario vivente) viene
gia a godere di capitali o di redditi che, a volte, possono essere superiori a
quelli dei professionisti in attivita lavorativa. Siccome erano venute a cadere
le motivazioni assistenziali che avevano portato alla creazione dell ENTE (che si
limitava ormai a svolgere azione di semplice "integrazione") l ONAOSI (che
nel frattempo aveva cambiato nome in ANAOSI) venne incluso nella lista degli Enti Inutili
da sottoporre a liquidazione coatta.
Per evitare cio, cambio nuovamente nome e statuto: non si tratto
pero di un semplice cambiamento di ragione sociale, trattandosi invece di
cambiamenti sostanziali che portarono, ad esempio, alla cessazione dell obbligo
contributivo per i sanitari che non godessero di un rapporto lavorativo dipendente. La
nuova ONAOSI viene ad essere ente giuridicamente diverso dal precedente, con diritti e
obblighi differenti, e contribuzioni, da parte dei liberi professionisti, su base
esclusivamente volontaria.
La legge Finaznziaria 2003 ha reintrodotto l obbligo di contribuzione all Ente
da parte di tutti i Sanitari (Medici, Odontoiatri, Farmacisti, Veterinari) iscritti agli
Albi professionali, sollevando contestazioni e proteste da parte delle categorie
interessate. (V. note).
Le proteste appaiono del tutto giustificate: a nostro parere la reintroduzione
dell obbligo e ingiusta e ingiustificata, e va abolita, per i motivi che
esponiamo di seguito:
- L' assistenza prestata dall Ente non e' piu essenziale e vicariante:
oggigiorno
tutti i sanitari, anche libero-professionisti, godono di tutele previdenziali.
- Le prestazioni fornite non sono, per tipologia, essenziali ma solo integrative.
- Dallo statuto e scomparso il riferimento agli orfani "bisognosi"
contenuto
nella legge del 1901, per cui possono accedere alle prestazioni anche soggetti
economicamente benestanti (come e' la maggior parte degli anziani medici dipendenti o
convenzionati).
- Si osservano situazioni di disparita nella gestione dell Ente:
restano
dei posti riservati nel Consiglio di Amministrazione a rappresentanti degli Ordini di
Perugia, cosa che puo essere normale in un Ente a contribuzione volontaria ma che
non appare equa per un Ente "universale" sostenuto dal contributi di tutti.
- Si osservano situazioni di disparita nel godimento delle prestazioni:
lo
Statuto prevede ad esempio che anche medici viventi possano usufruire delle prestazioni
dell Ente purche iscritti da almeno 30 anni. Cio comporta che tutti
i sanitari iscritti coattivamente in epoca attuale dovranno pagare i contributi senza
poter godere di tali prestazioni, ne, in gran parte, potranno goderne in
futuro per ovvi motivi anagrafici. Si viene a verificare, insomma, una trattamento
privilegiato di pochi, sostenuto dai contributi di tutti.
- L estensione della contribuzione appare ingiustificata dal punto di vista del
bilancio,
in quanto lo stesso Presidente Paci, in un' intervista pubblicata sul sito
della FNOMCeO a firma di C.F. (1) confermava le ottime condizioni economiche
dell Ente, tali da garantire le prestazioni per i prossimi quindici anni.
Il fatto che il Consiglio di Amministrazione abbia gia deliberato una riduzione
della contribuzione, indica chiaramente come la cifra deliberata in un primo momento non
si basasse su corretti calcoli di fabbisogno ma sulla volonta' di accumulare ulteriori
capitali. Un eventuale allargamento delle prestazioni, oltre ad essere inutile, appare
essere essenzialmente una "pezza giustificativa" applicata a posteriori.
Va assolutamente sottolineato il fatto che, a fronte del contributo obbligatorio, le
prestazioni non vengono elargite con criterio uniforme, bensi' selettivo, con evidenti
disparita: un medico non coniugato o senza prole, o quello con figli gia
laureati, paghera per gli altri ma non potra usufruire; invece i medici
iscritti da 30 anni potranno far studiare i propri figli a spese altrui, pur non versando
in condizioni di bisogno, e cosi via.
Ci chiediamo: perche l assistenza agli studi deve essere considerata tanto
importante da imporre "per legge" un contributo generalizzato?
Ci si risponde: per un criterio di solidarieta.
Ma la solidarieta, secondo noi, deve essere diretta a coprire situazioni di
bisogno in aspetti di fondamentale sopravvivenza, non per permettere lussi inutili o
privilegi.
Inoltre L'ONAOSI - per ribadire quanto pubblicato dall' ANMVI (associazione di
Veterinari)- è una fondazione privata e, come tale, non può obbligare i liberi
professionisti ad una contribuzione che, per quanto lodevole e nobilissima nelle sue
finalità, non può che passare per decisioni di tipo esclusivamente volontario. (2)
Ci si risponde anche: per unificare il trattamento dei liberi-professionisti con quelli
dei dipendenti, gia sottoposti a contribuzione obbligatoria.
Ma la situazione e del tutto diversa, perche i dipendenti godono in ogni caso
di una retribuzione netta non riducibile, mentre i libero-professionisti (e i
convenzionati) percepiscono invece una somma lorda a cui vanno sottratte tutte le cifre
dipendenti da obblighi legali o organizzativi: imposte, tasse, spese per adeguamento alla
legge 626, acquisto e manutenzione degli estintori, rifiuti speciali, aumenti contrattuali
del personale, ONAOSI, eccetera.
Paradossalmente un medico convenzionato potrebbe giungere ad avere il proprio reddito
praticamente azzerato.
In ogni caso, volendosi perequare, perche non abolire l obbligo anche per i
dipendenti?
E fondamentale poi che lo Stato, in un momento di difficili trattative
contrattuali, eviti di imporre spese non necessarie, in quanto aumentano le tensioni verso
le Autorita.
Si', quindi, alle contribuzioni volontarie, moralmente stimabili, no all
obbligatorieta.
Il nostro timore (e, temo, saremo facili profeti) e che mentre vengono chiamati a
contribuire tanti medici che vivono attualmente al limite della decorosa sopravvivenza,
delle prestazioni verranno a godere invece, prevalentemente, solo medici privilegiati (per
situazioni effettive o perche piu "furbi"), anche se danarosi e
piu facoltosi degli altri.
Sono assolutamente necessari, quindi, alcuni provvedimenti:
- Abolizione dell' obbligo di contribuzione per tutte le categorie sanitarie
- Modifica dello statuto per quanto riguarda gli aspetti che creano privilegi o
disparita' nell' erogazione delle prestazioni
- Limitazione delle quote contributive a cifre idonee al sostegno dei soli soggetti
effettivamente bisognosi.
Diversi Ordini (ad esempio quello di Milano e quello di Padova) e diverse categorie
(Farmacisti (3) e Veterinari in primis) hanno meritoriamente espresso il loro dissenso,
anche mediante ricorsi ai Tribunali Amministrativi; alcuni politici hanno avanzato
proposte di abolizione. C'e' da sperare che il Parlamento, evidentemente gia' disattento,
si renda conto dell' errore commesso, e provveda in tal senso.
Note:
1) FnomCeo Onaosi
2) @nmvi Oggi, 10/01/2004
3) http://www.mnlf.it/Onaosi No Grazie.htm
Daniele Zamperini
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MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita da D.Z. per ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina
Legale Università Cattolica
ML1 -
La prescrizione, per le accuse di Malpractice, si ferma a dieci
anni. (Sentenza)
Il termine di prescrizione per le richieste di risarcimento e decennale, e
decorre dal momento in cui e stata effettuata la prestazione (Cass., II Civ., n.
1547 del 28/1/2004)
Dopo anni di contrastanti decisioni da parte delle Corti di Merito, la
Cassazione ha posto un punto fermo su un problema piuttosto spinoso che coinvolgeva molti
medici accusati di malpractice.
Per diversi Giudici di merito la decorrenza per la richiesta di un risarcimento da parte
dei pazienti era effettivamente decennale, ma tale termine doveva decorrere dal momento in
cui il paziente "si fosse accorto" delle lesioni subite a seguito di un
intervento chirurgico o di una prestazione medica in genere.
Questa giurisprudenza comportava, di conseguenza, che il paziente poteva di fatto adire le
vie legali ed avanzare una richiesta di risarcimento anche molti anni dopo che il termine
decennale fosse trascorso, affermando di aver preso coscienza del danno ricevuto solo in
epoca successiva.
In altre parole per la precedente giurisprudenza non aveva rilievo giuridico il periodo in
cui l'intervento era stato effettuato, ma il momento della "presa di coscienza del
danno", il che rendeva possibile iniziare un procedimento civile in qualsiasi
momento, con conseguente mancanza di certezze e deterioramento nei rapporti sociali, anche
in quelli fra medico e pazienti.
L Alta corte ha fatto giustizia di tale interpretazione giurisprudenziale affermando
che la decorrenza del termine decennale per avanzare una richiesta risarcitoria nei
confronti dei medici inizia invece proprio dal momento in cui è stata effettuata la
prestazione, e ciò perché un diverso termine di inizio produrrebbe l'effetto di
inficiare gravemente la certezza dei apporti giuridici fra cittadini. E questo in quanto
il dedotto rapporto derivante dalla pretesa responsabilità del medico per errore
professionale o per imprudenza e negligenza resterebbe di fatto indefinitivamente in vita,
con tutte le conseguenze giuridiche ipotizzabili, contro ogni logica e contro l'esigenza
di definizione dei rapporti entro un tempo ragionevole e determinato, sottese all'istituto
della prescrizione.
I fatti: Un uomo di 44 anni, sottoposto ad intervento chirurgico 15 anni prima, faceva
causa affermando che vi era stato errore chirurgico, ma che gli effetti patologici (e
conseguentemente la consapevolezza del danno) si erano manifestati solo dopo 13 anni.
La Cassazione rigettava la richiesta di risarcimento stabilendo che la prescrizione per i
danni da colpa medica non può decorrere dal momento in cui il paziente destinatario della
prestazione ha avuto conoscenza delle lesioni, ma deve essere fatto risalire alla data in
cui è stata effettuata la prestazione.
La Corte, inoltre, detta i principi a cui si devono attenere i pazienti: essi devono
essere diligenti e attenti anche nell'attivarsi per effettuare in fretta tutti gli
accertamenti e gli esami diagnostici al fine di verificare e documentare l'esistenza del
presunto danno alla salute conseguente all'opera del sanitario del quale essi intendono
essere risarciti.
La Cassazione ha inteso tutelare soprattutto la certezza dei rapporti giuridici, ma
certamente questa sentenza potra porre un punto fermo alle richieste risarcitorie,
sempre piu forsennate e spesso pretestuose, di tanti pazienti.
Daniele Zamperini
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ML1/b
La
prescrizione, per i medici specializzandi 83/91, non e' automatica!
Come da noi anticipato in alcuni precedenti articoli, uno dei problemi
piu' spinosi per gli specializzandi 1983/91 che avanzano il diritto alla corresponsione
della borsa di studio per il periodo di specializzazione, e' quello della prescrizione del
diritto.
Tale prescrizione puo' essere, a seconda dei settori, quinquennale o decennale; il TAR
Lazio, investito del problema, stabiliva con sentenza n. 5927/02, e
rifacendosi a precedenti sentenze ( n. 640 del 1999 e n. 6691 del 2001) che tale
termine, nel caso in questione, fosse quello piu' breve, e che quindi il diritto decadesse
dopo cinque anni dal momento in cui la somma dovesse essere riscossa.
Su tali basi, il Ministero rifiutava i rimborsi affermandone l' avvenuta prescrizione.
Una recente sentenza del Consiglio di Stato (n. 4945/04) pero' ha
rigettato l' eccezione di prescrizione opposta dal Ministero per evitare i rimborsi.
Afferma il Consiglio di Stato:
"- La discrezionalità dellAmministrazione va riconosciuta per
lorganizzazione, la programmazione e la gestione dei corsi di specializzazione, ma
non può riguardare il limite temporale di applicazione delle direttive che dalle norme
nazionali di recepimento viene fissato ai corsi di specializzazione iniziati
nellanno accademico 1991/92, senza considerare quelli iniziati prima e in corso di
svolgimento.
- Va respinto il rilievo della Amministrazione - secondo il quale, in difetto di atti
interruttivi, il diritto a percepire somme sostitutive delladeguata remunerazione
prevista dalle direttive CEE dovrebbe ritenersi soggetto alla prescrizione quinquennale o
decennale, laddove non vengono forniti elementi precisi, circa lasserita inesistenza
di atti interrutivi da parte dellistante, anteriormente alla proposizione
delloriginario gravame, non indicando la esatta avvenuta decorrenza del termine
prescrizionale che si assume genericamente, non rispettato...".
A differenza di quanto diffuso da parecchi mezzi di informazione, va
specificato quindi che il Tribunale non ha sancito, sic et simpliciter, il diritto al
risarcimento: ha piuttosto affermato alcuni importanti principi:
- Che si debba tener conto anche dei corsi posti "a cavallo" della soglia
temporale 1991/92
- Che non si possa dare per scontato il decorso dei termini di prescrizione, presentandolo
in forma generica, ma che questo vada dimostrato, specificando (da parte dell'
Amministrazione) sia quale sia il termine preso in considerazione, sia l' assenza di
eventuali atti, da parte degli specializzandi, aventi il potere di interrompere il decorso
della prescrizione stessa.
E' probabile, quindi, che vengano attivate nuove procedure idonee a
verificare, caso per caso, i requisiti delle richieste, onde individuare i casi che
rientrino nei parametri fissati dal Consiglio di Stato.
Daniele Zamperini. fonte della massima: http://www.dirittosanitario.net
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ML2 - Responsabilita' professionale:
nuove controindicazioni per l' Acido Acetilsalicilico agli adolescenti
Il DECRETO Ministeriale 24 giugno 2004
(GU n. 165 del
16-7-2004) ha comportato una serie di sostanziali modifiche alla
prescrivibilita, tali da modificare sostanzialmente le abitudini dei medici e dei
pazienti, specificamente per i soggetti di eta inferiore ai 16 anni.
Riassumiamo sinteticamente:
- Le confezioni che riportino indicazioni consentite per i soggetti
di eta inferiore a 16 anni devono essere prescrivibili solo dietro presentazione di
ricetta medica.
- Le indicazioni consentite per i soggetti di eta inferiore ai
16 anni sono:
artrite reumatoide infantile;
malattia reumatica;
malattia di Kawasaki;
antiaggregante piastrinico.
Le confezioni devono inoltre riportare l avvertenza:
"Questo medicinale non va utilizzato in corso di affezioni virali, come ad
esempio varicella o influenza, a causa del rischio di sindrome di Reye".
E molto importante che i medici si adeguino a queste nuove disposizioni, in quanto
potrebbero dover rispondere, altrimenti, per responsabilita professionale.
Daniele Zamperini
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ML3
-
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BIOETICA
ML4 -
Una ancor
piu modesta proposta per prevenire... ... le malattie, la vecchiaia, la morte!
(di Daniele Zamperini)
Ill.mo Onorevole,
Le scrivo in qualita di Presidente della " Interclone S.P.A."
in quanto Ella, persona di grande intelligenza e di lodevole iniziativa, e
certamente tra i pochi in grado di capire limportanza e la possibilita di
sviluppo delle nostre proposte.
La nostra Societa, come Lei ben sa, opera da anni nel campo delle cellule staminali
e della Clonazione. Tale pratica, come noto, viene fortemente avversata da
numerosi individui che, privi della necessaria cultura, intelligenza e informazione, non
riescono a intenderne le effettive potenzialita.
Vorrei introdurre i miei argomenti con una domanda: "Sono
utilizzate nella misura ottimale le odierne tecniche basate sulle cellule staminali?
".
Evidentemente no!
Come Ella certamente sa, con le odierne tecniche mediante le cellule staminali i nostri
concorrenti promettono di porre un freno a numerose malattie, sostituendo i tessuti
alterati o malati con nuovi tessuti costituiti da cellule sane.
Ma come sono incomplete e deludenti, a ben vedere, queste tecniche!
In effetti, come Ella ha certamente compreso, i nostri concorrenti, alla fin fine, si
limitano a introdurre nei tessuti malati alcune cellule sane che col tempo dovrebbero
sostituire quelle patologiche, limitandosi a "rattoppare" alla meglio il danno
ma senza poter sostituire effettivamente un organo sano.
Neanche con le odierne tecniche possono essi sostituire, ad esempio, un arto perduto in
quanto non sono in grado di organizzare una coerente crescita dei vari tessuti (ossei,
muscolari, nervosi, vascolari) ricostituendo una piena e integrata funzionalita'. Sono
quindi queste tecniche deludenti e incomplete.
Per questo la nostra Societa ha lanciato un progetto innovativo
che Le sottoponiamo in anteprima, in via ovviamente molto riservata, in quanto Ella ne
potra' costituire beneficiario privilegiato.
Ella, persona di grande intelligenza e di grandi capacita
manageriali, giovane e sicuramente intenzionato a generare una numerosa discendenza,
puo agevolmente afferrare il nocciolo della nostra proposta, che e' in grado di
eliminare tutti i rischi a cui la vita puo' esporre la Sua privilegiata progenie: noi Le
proponiamo in estrema sintesi questo progetto:
Allorche Ella potra godere della nascita di un figlio, noi provvederemo ad
asportare al neonato, in modo assolutamente non traumatico e indolore, una serie di
cellule da cui ricavare cellule staminali che poi verranno sottoposte a un processo di
clonazione. I meccanismi studiati nei nostri laboratori permetteranno di rigenerare da
queste cellule un individuo completo esattamente identico al figlio da Lei naturalmente
avuto.
La nascita di questo clone (o come noi preferiamo chiamarlo, di questa "copia
carbone") potra avvenire in modo naturale tramite un cosiddetto "utero in
affitto" (reperito dalla nostra Societa') o addirittura in vitro, tramite provetta.
La nostra Societa' ha attentamente studiato una serie di meccanismi che
possano ridurre i costi, rendendo in futuro questo progetto diffusibile in una larga
fascia di utenti, ma anche ora e' certamente alla Sua portata: possiamo usufruire di una
elevata offerta di uteri in Paesi del terzo mondo dotati di norme piu' aperte ed
illuminate. Tra questi verrebbero selezionati soggetti assolutamente sicuri dal punto di
vista della salute e della idoneita fisica. Questi soggetti, dopo la nascita della
copia stessa, ne cureranno la crescita e lassistenza in cambio di una rendita
periodica (uno stipendio, paragonabile a quello della Sua segretaria) che permetta loro di
vivere agiatamente.
Dato i bassi livelli di reddito del terzo mondo Lei comprende come la spesa di questo
progetto possa essere assolutamente alla Sua portata.
La nostra Societa curerebbe inoltre lassistenza medica
della copia-carbone in modo da mantenerla esente da malattie particolari che possano
ridurne l' utilita'. Non sara' necessario impegnare risorse economiche per l' istruzione
scolastica della copia, in quanto totalmente inutile: la copia potrebbe non risultare
nemmeno allanagrafe dei Paesi ospiti, il che renderebbe le spese particolarmente
contenute. Inutile dire che, all' occorrenza, la nostra Societa' ha studiato una serie di
meccanismi idonei a mantenere la copia sotto il nostro totale controllo: e' possibile ad
esempio, mediante piccoli ritocchi genetici che non influiranno assolutamente sulla sua
utilita' complessiva, rendere la copia mentalmente deficitaria, totalmente dipendente
dalla nostra assistenza.
A questo punto Lei avra' gia' compreso il valore di questo progetto: qualora
il Suo figlio naturale dovesse essere colpito da malattia o da lesioni accidentali, egli
avrebbe a disposizione, immediatamente, un organo di sostituzione assolutamente
compatibile e allo stesso stadio di sviluppo dellorgano originale: sia che si
tratti di organi vitali (come il cuore, il fegato, i polmoni), o di organi accessori (un
occhio, una gamba perduta in un incidente, una milza traumatizzata) essi possono essere
sostituiti in modo perfettamente idoneo con sicura garanzia di successo e di totale
recupero.
Ovviamente lentita dellintervento potrebbe
condizionare la sopravvivenza stessa della copia la quale potrebbe in effetti sopravvivere
tranquillamente alla perdita di un occhio o di un arto ma non allasportazione di un
organo come il cuore o il fegato. Per questo motivo potrebbe essere anche organizzato,
come da noi consigliato e offerto a Lei a condizioni di assoluto favore, lo sviluppo
contemporaneo di due copie-carbone tali da mettere al riparo da qualsiasi evento
dannoso, ben oltre gli antiquati metodi di conservazione criogenica proposti dai nostri
concorrenti!
Ma la nostra proposta non si esaurisce qui: perche una persona
come Lei, solo perche piu' avanti negli anni, non dovrebbe usufruire di tali
metodiche?
Siamo tranquillamente in grado di effettuare lo stesso procedimento creando una Sua copia
mediante prelievo delle Sue cellule, ma ci sarebbe, ovviamente, uno sfasamento di
eta tra Lei e la copia-carbone che renderebbe inutilizzabili, per eccessiva
differenza di sviluppo e di dimensione, un certo numero di organi: sarebbe impossibile
trapiantare ad esempio larto di un bambino piccolo nel corpo di un adulto pienamente
sviluppato. Queste limitazioni possono invece essere facilmente superate per quanto
riguarda numerosi organi vitali in quanto sia il cuore che i reni o il fegato di organismi
ancora giovani e in sviluppo, se adeguatamente supportati, sono ugualmente in grado di
sopperire alle necessita di un individuo gia adulto.
Lei quindi potra recuperare la sua piena funzionalita dopo un infarto che in
altre circostanze lavrebbe uccisa, o dopo una insufficienza renale che
lavrebbe condotta alla dialisi. Tenga presente che con il nostro sistema viene
garantito un rifornimento di organi sempre freschi, totalmente compatibili, del tutto
funzionali, per un costo che e di poco superiore a quella di una normale
assicurazione contro le malattie.
Confidiamo nella Sua opera perche la conoscenza delle nostre potenzialita
venga diffusa tra i Suoi colleghi piu illuminati, sia del Suo che degli altri
partiti.
Confidiamo anche in un sostegno da parte Sua (e di coloro che Lei vorra individuare
come illuminati) perche le odierne leggi cosi' retrograde e restrittive, che tanto
limitano la nostra attivita costringendoci ad una antipatica clandestinita,
possano essere superate o annullate nel nome della liberta.
Che di questo si tratta: di una elementare regola di liberta e di
autodeterminazione !
Quando mai si e rivelato lecito o utile inibire i progressi scientifici in nome di
una morale e di un' etica ormai sorpassate dai tempi?
E l' etica che va adeguata alla scienza, e non il contrario!
Le nostre offerte, i nostri risultati, sono concreti, visibili, attuali, e salveranno la
vita di decine o centinaia di persone. E tutto questo puo' essere inibito da leggi fatte
da persone che non sono in grado di capire le possibilita' salvifiche della scienza.
Confidiamo quindi in Lei perche questi principi vengano
ribaditi in nome dei valori fondamentali che sono : LIBERTA e
AUTODETERMINAZIONE.
Liberta di autodeterminarsi, e il
nostro scopo, liberta e il valore che Lei potra aiutarci a
difendere mediante il suo ruolo in Parlamento.
Noi, da parte nostra, possiamo assicurarle un appoggio ed un rapporto assolutamente
privilegiato.
Attendiamo con fiducia Sue notizie e porgiamo distinti saluti.
"Interclone
S.P.A."
La
Direzione
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ML6 - LE NOVITA' DELLA
LEGGE (Di Marco Venuti)
PRINCIPALI
NOVITÀ IN GAZZETTA UFFICIALE
mese di agosto-settembre 2004 |
La consultazione
dei documenti citati, come pubblicati in Gazzetta Ufficiale, è fornita da "Medico
& Leggi" di Marco Venuti: essa è libera fino al giorno 23.10.2004. Per
consultarli, cliccare qui |
DATA
GU |
N° |
TIPO
DI DOCUMENTO |
TITOLO |
DI
CHE TRATTA? |
26.08.04 |
200 |
Decreto del Ministero della
Salute del 04.08.04 |
Norme in materia di
procreazione medicalmente assistita |
............. |
21.09.04 |
222 |
Legge n. 243 del 23.08.04 |
Norme in materia
pensionistica e deleghe al Governo nel settore della previdenza pubblica, per il sostegno
alla previdenza complementare e all'occupazione stabile e per il riordino degli enti di
previdenza ed assistenza obbligato |
............. |
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