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GERD: prima trattare e poi richiedere l'endoscopia
Inserito il 24 gennaio 2006 da admin. - gastroenterologia - segnala a: facebook  Stampa la Pillola  Stampa la Pillola in pdf  Informa un amico  

E' preferibile inizialmente trattare il paziente ed in seguito eseguire un esame endoscopico.

Una revisitazione clinica del reflusso gastro-esofageo pubblicata dal BMJ conclude che ci sono abbastanza evidenze sulla utilità dei farmaci che agiscono sopprimendo la secrezione acida, ma mancano studi ampi e di buona qualità sui pazienti affetti da sintomi atipici ed esofagite non erosiva, nei quali la terapia medica sembra meno efficace.
Inoltre l'approccio diagnostico-terapeutico è in parte cambiato in questi ultimi anni: attualmente (come suggerito anche dalle linee guida del NICE, l'istituto inglese che valuta i pro e i contro dei vari trattamenti) si preferisce inizialmente trattare il paziente e in seguito eseguire un esame endoscopico. Da questa modalità di trattamento possono trarre beneficio soprattutto i pazienti con sintomi importanti ed endoscopia negativa.

Fonte: BMJ 2006 Jan 14; 332:88-93

Commento di Renato Rossi

Vi è generale consenso che la diagnosi di reflusso gastro-esofageo sia principalmente clinica.
In effetti un reflusso con sintomi importanti può essere presente anche in assenza di un quadro endoscopico di esofagite. D'altra parte la manometria esofagea, ritenuta il gold-standard diagnostico, potrebbe risultare negativa perchè durante l'esame non si verificano episodi di reflusso essendo il fenomeno variabile.
L' esofagogastroscopia potrebbe non venir prescritta, almeno in prima battuta e si può iniziare subito una terapia empirica antisecretivi (di solito un PPI). Tuttavia l'esame endoscopico diventa obbligatorio in caso di sintomi di allarme o se si ha risposta alla terapia o se le recidive frequenti e importanti; comunque quasi sempre viene richiesta se non altro per tranquillizzare il paziente (e magari anche il medico) e per evidenziare la presenza di una eventuale esofagite associata o di esofago di Barrett.
La terapia con PPI risulta efficace nei casi tipici. Nella maggior parte dei casi possono bastare 4-6 settimane di trattamento con eventuale ripetizione in caso di recidiva ma talora si rendono necessari cicli più prolungati, anche di anni, perchè alla sospensione ricompaiono subito sintomi di reflusso.
Gli antisecretivi sembrano essere essere meno utili nel GERD con sintomi atipici come la tosse cronica[1].

Bibliografia

1) BMJ 2006 Jan 7; 332.11-17.

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Commenti
2 Commenti - 5/5 - Voti : 1
Commenti Inserito il 28 gennaio 2006 alle 10:23:00 da ambelvisi.  0/5
 
Buon giorno. In alcuni casi questa procedura e' stata molto rischiosa. Erano due persone con sintomi di GERD che poi alla gastroscopia hanno mostrato un tumore del III inferiore dell'esofago. Un saluto. Amos Belvisi
Commenti Inserito il 28 gennaio 2006 alle 17:59:03 da admin.  5/5
 
Caro Amos,

ti ringrazio per il commento.
In effetti la questione da te segnalata non è di poco conto, anche se ritengo che dal punto di vista statistico si tratti di casi abbastanza rari, rispetto alla frequenza di pazienti che lamentano sintomi da reflusso G-E.
In realtà, come è sottolineato anche nel commento, l'esame endoscopico diventa obbligatorio in caso di sintomi di allarme come per esempio calo ponderale, disfagia, anemia, ecc. oppure se non si ha risposta alla terapia o ancora se le recidive sono frequenti e importanti. Nella pratica clinica poi l'EGDS quasi sempre viene richiesta se non altro per tranquillizzare il paziente (e magari anche il medico).
Il discorso è simile a quello del management del paziente dispeptico: per età inferiori ai 45-50 anni e se non ci sono segni di allarme viene consigliata la strategia "test and treat". Esistono numerosi studi che hanno dimostarto che questa opzione ottiene risultati paragonabili a quelli ottenuti con l'EGDS eseguita di routine. Cito, tra tutti, uno studio pubblicato dal BMJ (BMJ 2002 April 27; 324: 999-1002) in cui 708 pazienti di eta' inferiore a 55 anni presentatisi per sintomi dispeptici sono stati assegnati a UBT per HP oppure a EGDS + test per l'HP. Di questi 586 sono stati seguiti per 12 mesi. Solo l'8,2% dei pazienti sottoposti a UBT iniziale sono stati in seguito avviati a EGDS. L'uso di risorse non endoscopiche era simile nei due gruppi cosi' come la qualita' di vita e la soddisfazione dei pazienti. Non si manco' di diagnosticare nessuna patologia potenzialmente grave richiedente un trattamento diverso dalla eradicazione dell'helicobacter tanto che gli autori concludono che i test non invasivi per l'HP dovrebbero essere l'approccio preferito inizale per i pazienti dispeptici non complicati.
Anche le recenti LG dell'American Gastroenterological Association (Gastroenetrology 2005 November; 129:1753-1780) consigliano per i soggetti < 55 anni e senza segni di allarme l'esecuzione di un test per la ricerca di HP, eradicazione se positivo, seguita da soppressione gastracida se i sintomi persistono. Se la ricerca di HP risulta negativa si dovrebbe tentare un PPI per 4-8 settimane.
Per i pazienti che rispondono alla eradicazione o alla terapia con PPI non è di solito necessario procedere ad ulteriori accertamenti. Nei soggetti giovani che rimangono sintomatici nonostante la terapia eradicante o con PPI la EGDS generalmente non è utile perchè è bassa la probabilità di scoprire una malattia organica. il discorso è diverso nelle popolazioni ad alta incidenza di cancro gastrico: anche in individui giovani può essere necessario un approccio diverso che prevede l'esecuzione di una EGDS.
Ritengo quindi che adottando una strategia di questo tipo ci sia un ragionevole margine di sicurezza.
Ovviamente la sicurezza al cento per cento non fa parte di nessun attività umana, tuttavia nel caso malaugurato di un tumore esofageo o gastrico sottostante è decisamente improbabile che la terapia empirica antisecretiva porti al completo controllo dei sintomi per periodi prolungati e d'altra parte un ritardo diagnostico di alcune settimane non compromette la prognosi.

Renato Rossi

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