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Steroidi nella COVID-19 grave
Inserito il 06 settembre 2020 da admin. - infettivologia - segnala a: facebook  Stampa la Pillola  Stampa la Pillola in pdf  Informa un amico  

L'OMS, sulla base di una metanalisi, raccomanda di usare gli steroidi nelle forme gravi di COVID-19.

JAMA pubblica contemporaneamente tre studi randomizzati e una metanalisi che suggeriscono che gli steroidi, usati nei pazienti con COVID-19 grave, possono ridurre la mortalità della malattia.

Nel trial denominato CoDEX [1] sono stati reclutati 299 pazienti affetti da COVID-19 di intensità moderata o grave trattati con desametazone e terapia standard oppure con sola terapia standard. 
A 28 giorni la terapia con steroidi ha aumenato il numero di giorni liberi da ventilazione meccanica (endpoint primario), mentre la mortalità (endpoint secondario) non differiva tra i due gruppi. Lo studio è stato interrotto anticipatamente quando sono stati pubblicati i risultati del trial RECOVERY e questo ne ha alterato la potenza statistica.

Nel secondo studio [2], effettuato in Francia, sono stati reclutati 149 pazienti affetti da COVID-19 grave. I partecipanti sono stati trattati con idrocortisone a basse dosi o placebo. A 21 giorni la percentuale di soggetti deceduti o sottoposti a ventilazione meccanica o ossigenoterapia ad alto flusso non differiva tra i due gruppi.
Tuttavia gli autori fanno noatre che lo studio è stato terminato prematuramente (aveva in programma di arruolare 290 pazienti) per decisione del board di monitoraggio: pertanto non si è raggiunta la potenza statistica necessaria per determinare una qualche differenza tra di due gruppi. In ogni caso i decessi furono 11 nel gruppo idrocortisone e 20 nel gruppo placebo. 

Nel terzo studio [3], denominato REMAP-CAP, sono stati reclutati 614 pazienti con COVID-19 sospetta o confermata, trattati con idrocortisone (a dosi fisse oppure a dosi variabili a seconda dello stato di shock) o senza idrocortisone. Anche in questo caso lo studio è stato interrotto anticipatamente e nessuno dei trattamenti ha raggiunto i criteri stabiliti per dimostrare una superiorità statistica: pertanto non si possono trarre conclusioni defintive, anche se i risultati lasciano ipotizzare che il trattamento possa essere utile.

La metanalisi [4], sponsorizzata dall'OMS, ha assemblato i risultati di 7 RCT (oltre ai tre citati in precedenza sono stati valutati anche lo studio RECOVERY e altri tre RCT), per un totale di 1703 pazienti. Negli studi i pazienti erano stati randomizzati a corticosteroidi (desametazone, idrocortisone o metilprednisolone) oppure terapia standard o placebo.
La mortalità (mediamente valutata a 28 giorni) risultò inferiore del 34% nel gruppo trattato con sterodi (p < 0,001).

Sulla base di tutti questi studi l'OMS [5] ha emanato delle linee guida [5] che consigliano l'uso degli steroidi nei pazienti con COVID-19 grave. Gli schemi previsti sono i seguenti: idrocortisone (50 mg/ev ogni 8 ore) oppure desametazone (6 mg per os o EV al giorno). Il trattamento dovrebbe durare da 7 a 10 giorni.
Nei pazienti con forme non gravi gli steroidi non sono consigliati perchè vi è la possibilità di un aumento della mortalità.


Renato Rossi



Bibliografia

1. Tomazini BM et al. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients  With Moderate or Severe Acute Respiratory Syndrome and COVID-19. Rhe CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA, pubblicato online il 2 settembre 2020. 

2. Dequin P-F et al. Effect of Hydrocortisone on 21-Day Mortality or Respiratory Support Among Critically Ill Patients With COVID-19. A Randomized Clinical Trial. JAMA, pubblicato online il 2 settembre 2020.

3. The Writing Committee for the REMAP-CAP Investigators. Effect of Hydrocortisone on Mortality and Organ Support in Patients With Severe COVID-19. The REMAP-CAP COVID-19 Corticosteroid Domain randomized Clinical Trial. JAMA. puublicato online il 2 settembre 2020.

4. The WHO rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19. A Meta-analysis. JAMA,  pubblicato online il 2 settembre 2020.

5. WHO. Living Guidance. Corticosteroids for COVID-19. Pubbblicato online il 2 settembre 2020.





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