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La diagnosi è un arte basata sulla intuizione sulle conoscenze scientifiche, sul ragionamento logico
Inserito il 15 maggio 2022 da admin. - clinical_queries - segnala a: facebook  Stampa la Pillola  Stampa la Pillola in pdf  Informa un amico  



Da secoli si dibatte su quali siano i fondamenti della diagnosi: nel secolo scorso i clinici enfatizzavano le basi razionali del percorso diagnostico e ne studiavano ed insegnavano la metodologia.
Paradossalmente con l'accrescersi delle conoscenze neuropsicologiche e con lo studio della componente creativa ed emozionale nella ricerca così come nella clinica, sempre più frequentemente si fa riferimento ad una “intelligenza emotiva” che arricchisce il “razionale” della clinica.
Recentemente il Jama, autorevole rivista americana ha pubblicato 2 articoli dal titolo quanto mai significativo: “The rational diagnostician and achieving diagnostic excellence”(1) e “ Learning the art and science of diagnosis”(2)che esaminano rispettivamente la componente razionale e quella intuitiva del percorso diagnostico.
Sintetizzando, e quindi in parte semplificando ciò che avviene in una buona pratica clinica, potremmo dire che la intuizione che ci fa a ricercare un sintomo od un segno e ci spinge a collegarlo con altri segni o sintomi armonicamente coerenti, è per molti aspetti simile alla percezione artistica di una “buona forma” che ritroviamo nei ritratti dei grandi artisti così come nella disposizione di colonne archi e contrafforti delle cattedrali dei grandi architetti.
L'intuizione iniziale è a volte sufficiente a riconoscere un modello (“pattern recognition”) che ci porta direttamente alla diagnosi, ma più spesso la intuizione e la ipotesi diagnostica dovrebbero essere valutate criticamente: anche i quadri più chiari coerenti possono infatti nascondere molte insidie legate alla grande variabilità dei fenomeni biologici.
La ragione valuterà quindi criticamente ogni ipotesi ricercando gli eventuali bias della nostra razionalità limitata e prenderà in considerazione il maggior numero possibile di ipotesi alternative. Gli strumenti della statistica ed in particolare il teorema di Bayes, il cui significato e valore dovrebbero essere ben noti a tutti i medici, ci aiuteranno ad attribuire un valore ad ogni ipotesi accogliendo quella più valida. Una diagnosi corretta dovrebbe essere confermata dalla coerenza tra la fisiopatologia e la clinica ed essere supportata dai dati statistici: il semplice dato statistico se entra in contraddizione con i dati clinici non dovrebbe essere determinante per la diagnosi: la statistica infatti fotografa la realtà ma non sempre la prevede.
Intuizione, creatività, razionalità, conoscenza dei bias della ragione, metodologie bayesiane sono tutti eccellenti strumenti, ma un oscuro fantasma aleggia ineliminabile sullo sfondo: la incertezza.
Come decidere in situazioni di incertezza?
Un settore particolarmente vitale della psicologia si occupa dei processi decisionali in situazioni di incertezza: pochi medici tuttavia hanno tentato di applicare le conoscenze che ci provengono dalla psicologia alla pratica quotidiana. Particolarmente interessante ed innovativo è pertanto un recente manuale che ci propone un approccio operativo nelle situazioni di incertezza(3).
Ne riassumiamo i concetti fondamentali perché molto utili e non difficili da utilizzare nella pratica quotidiana, rinviando al testo per i necessari approfondimenti.
1) L'incertezza è spesso una componente essenziale dell'atto medico: è preferibile accettarla piuttosto che ignorarla.
2)Il tempo è spesso un alleato prezioso del medico in situazioni di incertezza: seguiamo accuratamente ed attentamente sviluppi ed evoluzioni del quadro clinico.
3)Se riteniamo necessario intervenire in condizioni di incertezza scegliamo la strategia più adeguata:ad esempio la “terapia ex adiuvantibus” nella quale somministriamo una terapia per verificare una ipotesi oppure la “If Therapy” in cui invece il paziente assume il farmaco solo se si verificano determinate condizioni.
4)Consideriamo il coinvolgimento del paziente come una risorsa preziosa e non come una fastidiosa incombenza.
5)Coltiviamo in noi ciò che ancora ci resta della nostra giovanile vitale curiosità: continuiamo a leggere,ad aggiornarci,e soprattutto a pensare criticamente.



Riccardo De Gobbi



Bibliografia

1) Croskerry P. The rational diagnostician and achieving diagnostic excellence. JAMA. 2022;327(4):317-318. doi:10.1001/jama.2021.24988
2) Detsky Allan S.: Learning the Art and Science of Diagnosis JAMA Published online April 18, 2022 doi:10.1001/jama.2022.4650
3) Renato Luigi Rossi: La zona d’ombra Il Pensiero Scientifico Edit. Roma 2022



Per Approfondire:

http://pensiero.it/catalogo/anticipazioni/zona-d-ombra

http://pensiero.it/catalogo/libri/professionisti/la-diagnosi-ritrovata




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