Una breve sintesi sul comportamento da tenere nel paziente in trattamento con antiaggreganti che deve sottoporsi ad un intervento chirurgico oppure ad una procedura invasiva.

In una pillola precedente si è visto come ci si deve regolare con un paziente in trattamento con warfarin che debba affrontare un intervento chirurgico o sottoporsi ad una procedura invasiva [1].
In questa pillola si tratterà invece del comportameto da tenere qualora il paziente sia in terapia con antiaggreganti. Si sono prese come riferimento le ultime linee guida dell' American College of Chest Physicians [2].


Quando sospendere e riprendere l'antiaggregante
La sospensione di ASA o clopidogrel deve avvenire 7-10 giorni prima della procedura.
L'ASA oppure il clopidogrel vanno ripresi 24 ore dopo la procedura oppure il mattino successivo quando vi è un'emostasi adeguata.

Pazienti a non elevato rischio di eventi cardiaci
La terapia antiaggregante può essere sospesa

Pazienti a rischio elevato di eventi cardiaci
Per i pazienti a rischio elevato di eventi cardiaci (stent coronarici) che si devono sottoporre a chirurgia non cardiaca l'ASA si continua fino all'intervento e si riprende in seguito; il clopidogrel va interrotto almeno 5 giorni prima e preferibilmente entro i 10 giorni precedenti l'intervento.

Interventi di by-pass
Negli interventi di by-pass l'ASA va continuato fino all'intervento e ripreso dopo; se lo si interrompe è opportuno riprenderlo da 6 a 48 ore dopo l'operazione; il clopidogrel va invece interrotto almeno 5 giorni prima e preferibilmente entro 10 giorni dall'intervento.

Interventi di PCI
Negli interventi di PCI l'ASA va continuato fino alla procedura e ripreso dopo; se si interrompe il clopidogrel il farmaco va ripreso dopo una dose di carico di 300-600 mg.

Pazienti con stent metallico
Nei pazienti con stent metallico che si devono sottoporre ad intervento chirurgico entro 6 settimane dall'impianto di stent sia l'ASA che il clopidogrel devono essere continuati nel periodo perioperatorio

Pazienti con stent medicato
Nei pazienti con stent medicato che richiedono un intervento chirurgico entro 12 mesi dall'impianto di stent sia l'ASA che il clopidogrel devono essere continuati nel periodo perioperatorio.

Fare la terapia ponte con eparina?
Nei pazienti con stent coronarico che hanno interrotto la terapia antiaggregante le linee guida si esprimono contro la bridging therapy con l'uso di eparina, eparina a basso peso molecolare, inibitori diretti della trombina o inibitori della glicoproteina IIb/IIIa

Procedure dentarie minime
- warfarin: continuare con la terapia e somministrare un agente orale proemostatico
- ASA: continuare la terapia
- clodidogrel di comportarsi secondo quanto raccomandato per le procedure chirurgiche

Procedure dermatologiche minime
- warfarin: continuare la terapia
- ASA: continuare la terapia
- clopidogrel: comportarsi secondo quanto raccomandato per le procedure chirurgiche

Interventi di rimozione di caratatta
- warfarin: continuare la terapia
- ASA: continuare la terapia
- clopidogrel: comportarsi secondo quanto raccomandato per le procedure chirurgiche



Renato Rossi


Referenze

1. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=4621
2. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC, Ansell J. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S