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Antipsicotici e sonnolenza in diverse condizioni d'uso
Inserito il 05 novembre 2008 da admin. - psichiatria_psicologia - segnala a: facebook  Stampa la Pillola  Stampa la Pillola in pdf  Informa un amico  

Un rischio significativamente più elevato rispetto al placebo, in termini di interruzione della terapia sia per eventi avversi che per sonnolenza, si è invece osservato nella depressione bipolare in terapia con olanzapina o quetiapina.

Le differenze fenomenologiche e neurobiologiche tra schizofrenia e disturbo bipolare sono ormai note e ben documentate; resta ancora da chiarire se pazienti con disturbo bipolare presentino una sensibilità e una tollerabilità ai farmaci antipsicotici simili a quelle dei pazienti con schizofrenia, o diverse, in base alla fase depressiva o maniacale predominante.
In questi ultimi anni, nella terapia del disturbo bipolare, si è assistito ad un aumento crescente dell’utilizzo degli antipsicotici atipici e ad un continuo impiego dei tipici. Risulta, quindi, di fondamentale importanza evidenziare le differenze nella sensibilità e nella tollerabilità a questi farmaci tra pazienti con schizofrenia e pazienti con disturbo bipolare.
In questo lavoro sono stati presi in esame trial controllati nei quali sono stati confrontati con placebo aloperidolo o antipsicotici atipici (aripiprazolo, risperidone, olanzapina, quetiapina, ziprasidone*), per il trattamento della fase acuta della schizofrenia, della mania e della depressione bipolare con l’obiettivo di comparare i rischi di interruzione della terapia per eventi avversi e per sonnolenza (sonnolenza propriamente detta e sedazione) tra antipsicotici e placebo nelle tre condizioni psichiatriche citate e le differenze nel rischio di interruzione del trattamento per eventi avversi o sonnolenza in relazione all’antipsicotico assunto.

La selezione dei relativi trial pubblicati nel periodo gennaio 1966-dicembre 2006, tramite una ricerca su Medline, ha evidenziato un approccio non univoco nel riportare gli effetti avversi; l’incidenza dell’interruzione della terapia farmacologica per effetti avversi e per sonnolenza era, comunque, presente nella maggioranza di essi.

Per quanto riguarda i dosaggi, nei trial sulla schizofrenia sono state utilizzate dosi fisse, in alcuni casi basse (aripiprazolo 2 mg/die, olanzapina 2.5 mg/die, risperidone 2 mg/die, quetiapina 75 mg/die, ziprasidone 10 mg/die), mentre negli studi sul disturbo bipolare sono stati utilizzati farmaci antipsicotici a dosi flessibili, le medie delle quali sono state fissate ai massimi dosaggi raccomandati per la schizofrenia.
Per rendere possibile il confronto, si è scelto di unificare le dosi utilizzate nella schizofrenia a quelle impiegate nella mania (aloperidolo 10-12 mg/die, olanzapina 11.6-16.3 mg/die, quetiapina 600 mg/die, risperidone 6 mg/die, ziprasidone 120-160 mg/die) e di abbinare gli studi riguardanti la depressione bipolare, in cui la quetiapina era impiegata alla dose di 600 mg/die, ai trial sulla mania in cui si era utilizzato lo stesso farmaco.

La riduzione assoluta del rischio (ARR) o l’aumento del rischio (ARI) e il numero dei soggetti necessario da trattare per osservare un evento avverso (NNH) o un beneficio (NNT) sono stati usati per quantificare le differenze tra antipsicotici e placebo nell’interruzione della terapia dovuta ad eventi avversi o sonnolenza. Valori negativi di NNH e ARI sono stati stimati come indicativi di un rischio di interruzione della terapia per eventi avversi o sonnolenza maggiore per l’antipsicotico rispetto al placebo; valori positivi di NNT e ARR sono stati considerati come indicativi di un rischio di interruzione della terapia per eventi avversi o sonnolenza inferiore per l’antipsicotico rispetto al placebo.

Dall’analisi dei 25 trial selezionati sono stati ottenuti i seguenti risultati.
Interruzione della terapia per eventi avversi

Schizofrenia

Non sono state rilevate differenze significative tra aloperidolo, olanzapina, quetiapina o risperidone e placebo, mentre un rischio maggiore rispetto a quest’ultimo è stato evidenziato per ziprasidone (ARI=5.3% e NNH=19).
Gli eventi avversi responsabili dell’interruzione del trattamento sono stati: rash, reazioni allergiche, vertigini, insonnia, allucinazioni, sintomi extrapiramidali e sedazione. Al contrario, nel caso di aripiprazolo si è evidenziato un rischio di interruzione del trattamento inferiore rispetto al placebo (ARR=8.5% e NNT=12).

Mania

Tutti gli antipsicotici atipici e l’aloperidolo sono stati ben tollerati dai pazienti affetti da disturbo maniacale; nell’interruzione della terapia non sono state evidenziate differenze significative tra questi farmaci e il placebo.

Depressione bipolare

Sia la quetiapina (ARI=13.9% e NNH=7) che l’olanzapina (ARI=4.2% e NNH=24) hanno mostrato un rischio maggiore rispetto al placebo. Nel caso dell’olanzapina l’evento maggiormente responsabile dell’interruzione terapeutica è stata la sonnolenza; per la quetiapina eventi avversi responsabili sono stati la sonnolenza (8.3%), le vertigini (2.3%), la fatigue (1.1%) e la secchezza delle fauci (0.9%).

Confronto fra gli antipsicotici nelle 3 condizioni psichiatriche

Nella schizofrenia e nella mania non sono state rilevate differenze significative tra gli antipsicotici nell’indurre l’interruzione della terapia farmacologica per eventi avversi. Di notevole importanza è che l’olanzapina ha mostrato un elevato rischio di interruzione per eventi avversi (NNH medio=24) nell’ambito della depressione bipolare, ma non nella mania o nella schizofrenia.

Sonnolenza

Schizofrenia

Non sono state rilevate differenze significative tra aloperidolo, quetiapina o risperidone e placebo, mentre un rischio maggiore rispetto a quest’ultimo è stato osservato per aripiprazololo (ARI=7.2% e NNH=14), ziprasidone (ARI=9.5% e NNH=11) e olanzapina (ARI=18.4% e NNH=5)

Mania

Non sono evidenziate differenze significative tra aloperidolo e il placebo, mentre un rischio maggiore rispetto a quest’ultimo è stato osservato per risperidone (ARI=11.9% e NNH=8), aripiprazololo (ARI=12.1% e NNH=8), quetiapina (ARI=12.2% e NNH=8), ziprasidone (ARI=20.2% e NNH=5) e olanzapina (ARI=22% e NNH=5).

Depressione bipolare

Sia la quetiapina (ARI=43.6% e NNH=2) che l’olanzapina (ARI=15.6% e NNH=6) hanno mostrato un rischio maggiore rispetto al placebo.

Confronto fra gli antipsicotici nelle 3 condizioni psichiatriche

Nella schizofrenia e nella mania non si sono rilevate differenze significative tra gli antipsicotici nell’induzione della sonnolenza; più precisamente, tutti questi farmaci espongono il paziente, sia schizofrenico che maniacale, al rischio di sonnolenza, sebbene l’induzione maggiore sia stata evidenziata nella mania (soprattutto con aripiprazolo e ziprasidone).

Nella depressione bipolare, il rischio di sonnolenza con antipsicotici è in assoluto maggiore rispetto alle altre 2 condizioni psichiatriche, e il farmaco maggiormente responsabile è la quetiapina.


Le conclusioni alle quali gli autori giungono sono le seguenti:
- Gli antipsicotici tipici (aloperidolo) e atipici sono ben tollerati nel trattamento della fase acuta maniacale o schizofrenica, come dimostra l’assenza di differenze significative nell’interruzione della terapia tra questi e il placebo.
- Un rischio significativamente più elevato rispetto al placebo, in termini di interruzione della terapia sia per eventi avversi che per sonnolenza, si è invece osservato nella depressione bipolare in terapia con olanzapina o quetiapina; per ragioni ancora non del tutto chiarite, sembra infatti che soggetti in fase depressiva bipolare siano più sensibili agli antipsicotici rispetto ai soggetti con mania o schizofrenia.


Commento

Gli autori stessi denunciano alcuni limiti dello studio, tra cui l’aver incluso solo trial randomizzati e controllati pubblicati in lingua inglese e l’aver utilizzato come unico parametro per il confronto dell’interruzione del trattamento gli eventi avversi e la sonnolenza. Bisogna inoltre tenere presenti dati confondenti insiti nel disegno originale degli studi selezionati, come i criteri di inclusione ed esclusione, la durata dello studio, i dosaggi dei farmaci o terapie concomitanti con altri agenti psicotropi. Alla luce di tutto questo, e tenendo presente che si tratta di dati a breve termine, che dovrebbero essere interpretati con cautela e non necessariamente estesi a lungo termine, la presente revisione giunge ad un importante suggerimento, utile ai clinici nell’impostazione della terapia antipsicotica in pazienti affetti da disturbo bipolare in fase depressiva, che dovrebbe essere iniziata a dosi più basse rispetto a quelle impiegate per la fase maniacale o la schizofrenia.

I risultati di questa analisi dimostrano che pazienti con disturbo bipolare, a prescindere dalla fase maniacale o depressiva predominante, sono più sensibili rispetto ai pazienti con schizofrenia ai farmaci antipsicotici, sebbene i soggetti in fase maniacale acuta sembrano tollerarli meglio rispetto ai pazienti con depressione; in quest’ultimo caso iniziare la terapia antipsicotica a basse dosi potrebbe ridurre il rischio di insorgenza di eventi avversi, causa dell’interruzione del trattamento.


Dottoressa Francesca Parini

*Non in commercio in Italia.

Riferimento bibliografico

1) Keming Gao et al. A review of sensitivity and tolerability of antipsychotics in patients with bipolar disorder or schizophrenia: focus on somnolence. J Clin Psychiatry 2008; 69: 302-9.

Contributo gentilmente concesso dal Centro di Informazione sul Farmaco della Società Italiana di Farmacologia - http://www.sifweb.org/farmaci/info_farmaci.php/

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