Gli errori e le carenze della cartella clinica non possono ricadere sul paziente! La responsabilita’ ricade sul medico anche senza prove certe ma con criterio presuntivo in quanto, quando la prova diretta diventa impossibile a causa della condotta della controparte – incompleta o alterata tenuta della documentazione- trova applicazione il principio di vicinanza della prova. (Cass. n. 4704 del 2026).

I fatti:
A seguito di un intervento chirurgico considerato di routine, il paziente aveva invece riportato gravi complicanze costituite essenzialmente da lesione iatrogena del nervo laringeo.
Nel caso in oggetto la documentazione sanitaria risultava incompleta e non emergeva alcuna indicazione sulle manovre eseguite per individuare e isolare il nervo laringeo durante l'intervento dimostrando cosi’ di aver tentato di ridurre il rischio di una lesione iatrogena.

In situazioni di questo tipo, secondo la giurisprudenza, il paziente deve dimostrare il nesso causale tra il comportamento dei sanitari e l'aggravamento della patologia; una volta fornita tale prova, spetta invece ai sanitari dimostrare che, nonostante l'adozione delle regole di diligenza professionale, l'esito dannoso sia stato determinato da una causa imprevedibile e inevitabile.

Data la carente tenuta della cartella clinica, la Cassazione ha ribadito il principio che tale situazione non puo’ costituire un vantaggio probatorio per i sanitari, ma che il paziente può basarsi su presunzioni per ricostruire l'accaduto quando la prova diretta risulta impossibile proprio per effetto della documentazione incompleta.
Nel caso in oggetto i medici avrebbero dovuto dimostrare che la lesione del nervo laringeo fosse dipesa da un evento imprevedibile e inevitabile secondo le conoscenze medico-scientifiche del momento ma, non avendo fornito tale prova, la responsabilità sanitaria è stata confermata con condanna al risarcimento del danno pari a 35.000 euro.

La colpa sanitaria, in sostanza, e’ stata quindi ricostruita attraverso la lacuna del documento che in pratica si trasforma in una prova a carico dei sanitari. Questa interpretazione obbliga i sanitari ad una trasparenza totale, con la tenuta minuziosa del diario clinico, altrimenti il rischio di dover risarcire il danno diventa quasi certo, in caso di complicanze.

Una precisazione importante: quanto detto sopra si riferisce a gli effetti civilistici di una negligente tenuta della cartella clinica; qualora le manchevolezze o le imprecisioni fossero dolose, finalizzate a nascondere eventuali errori, si entrerebbe nell’ambito penale, e i sanitari potrebbero finire imputati di gravi reati.

Daniele Zamperini

https://www.anaao.it/reserved/aaa_8776054_cassciv_ord4704_2026.pdf

https://www.studiocataldi.it/articoli/48064-cartella-clinica-incompleta-colpa-medica-per-presunzioni.asp

laleggepertutti.it/782967_malasanita-se-la-cartella-e-lacunosa-la-colpa-e-del-medico