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Il sovraccarico di lavoro non basta a escludere la responsabilita’ medica

Un medico di Pronto Soccorso era stato condannato dalla Corte di merito per la morte di una paziente a causa di una diagnosi errata (aver confuso “una sindrome coronarica acuta” con una “mialgia dorsale diffusa” nonostante l’elettrocardiogramma avesse evidenziato “segni tipici di una stenosi critica dei vasi coronarici”) omettendo quindi le eventuali altre possibili misure che avrebbero impedito l’esito infausto: ricerca di enzimi cardiaci o trasferimento della donna nel reparto di cardiologia ove la paziente avrebbe potuto essere sottoposta a coronarografia e angioplastica con eventuale apposizione di stent.

Il medico presentava ricorso in cassazione sostenendo che:
- il giorno dell’evento “era reduce da un turno lavorativo protrattosi per due giorni consecutivi, senza personale di supporto che lo coadiuvasse nell’attività di pronto soccorso”, dimodoché sarebbe stato applicabile lo “scudo penale” introdotto dall’articolo 3 bis del decreto legge n. 44 del 2021 (Misure urgenti per il contenimento dell’epidemia da Covid-19, che illustrava i criteri con cui poteva essere attenuata la colpa del sanitario);
- il marito della paziente non avrebbe comunicato le patologie pregresse della signora, tra cui una cardiopatia, motivo per quale l’anamnesi sarebbe incompleta.

La Cassazione respinge il ricorso confermando la sentenza del Tribunale chiarendo che il medico nel suo ricorso:

- “non chiarisce in qual modo le condizioni di servizio avrebbero impedito la lettura di un tracciato elettrocardiografico che evidenziava segni chiaramente compatibili [di] infarto miocardico acuto in atto”)
- i dati emersi dall’ECG imponevano “l’immediata attivazione del protocollo per infarto miocardico acuto, a prescindere dalla storia clinica riferita dal paziente o dai suoi familiari”;
- l’articolo 3 bis del decreto legge n. 41 del 2021 (invocato dalla difesa) circoscrive la punibilità per i reati di omicidio colposo e di lesioni personali colpose commessi dal personale sanitario “ai soli casi di colpa grave, ma entro un perimetro rigorosamente definito: i fatti devono essere collocati temporalmente durante lo stato di emergenza epidemiologica [e] presentare un nesso eziologico con le condizioni straordinarie determinate [dalla] pandemia”;
- non sussistevano elementi che riportassero le omissioni del medico “a condizioni di emergenza assimilabili alla normativa anticovid , che presuppone un rapporto causale tra evento avverso e contesto straordinario (conoscenze scientifiche limitate sul fenomeno pandemico, impiego di personale non specializzato), e non già la sola fatica individuale o l’ordinario sovraccarico di turno”.

Da qui la decisione della Suprema Corte: il ricorso si risolve in una “doglianza generica” perché non fornisce le ragioni che avrebbero impedito l’effettuazione delle attivita’ “prive di complessità e, soprattutto, imposte dalla funzione di pronto soccorso svolta dall’imputato”.

Osservazioni personali:
al di la’ del caso specifico, il medico (soprattutto di P.S.) deve tenere ben presente che le varie normative possono offrire esenzioni o attenuanti per gli errori commessi per imperizia ma non per quelli in cui viene riconosciuto un comportamento negligente.
Tener presente: in medicina la negligenza non viene perdonata MAI !

Daniele Zamperini


https://www.ilsole24ore.com/art/colpa-medica-cassazione-esclude-scusante-sovraccarico-lavoro-AIlRIxfD


  

Dobbiamo fidarci dell'abilità diagnostica dell'intelligenza artificiale? - 2

In una pillola recente questa testata ha recensito un articolo del JAMA dal titolo provocatorio: "ChatGPT Health non convince JAMA" (https://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=8983) in cui, tra l'altro, venivano avanzati dubbi sulle capacità dell'AI di elaborare corrette diagnosi differenziali.
Abbiamo voluto testare a nostra volta ChatGPT con un caso clinico sviluppato in una serie di tre pillole, pubblicate settimanalmente. Nelle prime due invitiamo i lettori a elaborare le possibili diagnosi differenziali. Nelle terza vedremo come "pensa" ChatGPT e sveleremo il mistero traendo anche alcune conclusioni.


Avvertenza importante: Si tratta di un caso simulato, che non corrisponde a nessun paziente reale. Sebbene costruito per scopi didattici, riproduce una sequenza diagnostica realistica e clinicamente plausibile.

La prima parte è stata pubblicata domenica 14 giugno 2026 (https://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=9106).

Il paziente, dal precedente MMG, era stato inviato allo specialista reumatologo. La valutazione reumatologica concludeva per possibile artrite sieronegativa indifferenziata. Veniva impostata terapia con corticosteroidi a basse dosi con beneficio clinico. Nei due anni successivi, per persistenza della sintomatologia articolare, veniva introdotto metotrexato.
Circa due anni dopo il paziente iniziava a riferire anche astenia immotivata, ridotta tolleranza allo sforzo, perdita involontaria di circa 3 kg in un anno. Gli esami mostravano: Hb = 10,8 g/dL,
MCV = 87 fL, Ferritina= 180 ng/mL, Sideremia ridotta, PCR = 35 mg/L, Albumina = 3,3 g/dL, Esame urine normale.

Il paziente veniva inviato all'ematologo che concludeva per anemia da infiammazione cronica legata alla patologia reumatica. L'aspirato midollare risultava sostanzialmente nella norma.

Nell'anno successivo comparivano difficoltà di concentrazione e riduzione della performance lavorativa. Il paziente negava sintomi depressivi ma ammetteva ansia e insonnia che imputava al fatto di non notare nessun miglioramento dalle terapie prescritte.
Una visita neurologica risultava negativa. Gli accertamenti eseguiti mostravano:
- RM encefalo: assenza di lesioni focali significative, modesti segni aspecifici di microangiopatia cronica.
- EEG: nei limiti.
- Puntura lombare: negativa per infezioni e patologia infiammatoria.
Veniva formulata l'ipotesi di disturbo neurocognitivo lieve non altrimenti specificato.

Negli 8 mesi successivi il paziente riferiva: alvo irregolare, meteorismo, ulteriore perdita di peso di circa 2,5 kg
Il gastroenterologo, nel sospetto di una neoplasia, prescriveva una colonscopia (modeste emorroidi), la ricerca di sangue occulto fecale (negativa), lo screening per la celiachia e il test per intolleranza al lattosio (negativi), la TAC addome con mezzo di contrasto
(assenza di masse, lieve ingrossamento di qualche linfonodo mesenterico, giudicato aspecifica).

A questo punto quali possibili diagnosi ipotizzate?


Renato Rossi


  

Screening della morte improvvisa nei giovani

La morte improvvisa in un soggetto giovane è un evento molto drammatico e pone naturalmente la domanda se uno screening possa in qualche modo prevenirla. Tuttavia uno screening routinario in assenza di chiari benefici clinici sarebbe improponibile dati i costi, i possibili falsi positivi e falsi negativi e i dubbi circa la sua efficacia.
Nel Regno Unito un'organizzazione, la Cardiac Risk in the Young, ha arruolato tra il 2008 e il 2018 ben 104.369 persone di età compresa tra 14 e 35 anni, sottoponendoli a screening. La pratica consisteva in un questionario, un elettrocardiogramma ed eventualmente un ecocardiogramma. Sono stati invitati a una seconda visita 2619 partecipanti (2,5%) perchè avevano un'anomalia all'ECG, dei sintomi oppure una storia familiare positiva sospetta. A 280 di questo secondo gruppo (0,3%) sono stati diagnosticati disturbi o alterazioni che possono essere correlati con la morte improvvisa (per esempio cardiomiopatie, aritmie, disturbi come la sindrome di Wolf-Parkinson-White o la sindrome di Brugada). In 10 casi sono stati impiantati dei defibrillatori-cardioverter,
altri hanno ricevuto indicazioni per ridurre i rischi o sono stati sottoposti ad ablazione (per sindrome di WPW).
Il follow-up ha avuto una durata media di circa 6 anni. Considerando l'intera coorte si sono verificati 20 decessi cardiaci improvvisi mentre in 15 casi si è avuto un arresto cardiaco a cui il paziente è sopravvissuto. In tutto quindi ci sono stati 35 eventi, ma in 29 di essi lo screening era risultato normale.

Che dire?

Questo interessante studio evidenzia due serie di problemi. Il primo è la bassa incidenza di anomalie riscontrabili con lo screening: solo lo 0,3% è stato trovato avere una qualche alterazioni che potrebbe portare alla morte cardiaca improvvisa. Il secondo problema è ancora più rilevante: su 35 casi di arresto cardiaco (di cui 20 conclusi con il decessi) solo 6 sono stati identificati dallo screening, in 29 i risultati erano normali. Ovviamente si può sempre pensare che gli interventi messi in atto nei soggetti identificati con possibili patologie causa di morte improvvisa siano stati efficaci. Tuttavia lo studio suggerisce che al momento non abbiamo ancora uno strumento utile, di basso costo e facilmente implementabile che ci aiuti a ridurre questo drammatico evento.


Renato Rossi


Bibiografia

MacLachlan H, Bhatia R, Raju H, Mellor G, Androulakis E, Basu J, Behr ER, Chandra N, Chatrath N, Dhutia H, D'Silva A, Fyyaz S, Gati S, Malhotra A, Marwaha S, Miles C, Millar L, Prakash K, Kondapally Seshasai SR, Sheikh N, Specterman M, Tome M, Zaidi A, Finocchiaro G, Sharma S, Papadakis M. Cardiac Screening for Conditions Associated With Sudden Cardiac Death: Yield, Interventions, and SCA/SCD Incidence in 104,369 Young Individuals. J Am Coll Cardiol. 2026 Feb 24;87(7):756-768. doi: 10.1016/j.jacc.2025.11.049. PMID: 41738673.




  

Novità in Gazzetta Ufficiale 13 - 19 giugno 2026

Accordo, ai sensi dell'articolo 4, comma 1, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, sul documento recante «Piano strategico operativo di preparazione e risposta ad una pandemia da patogeni a trasmissione respiratoria a maggiore potenziale pandemico 2025-2029», sui relativi allegati, sui criteri e le modalità di riparto delle risorse di cui all'articolo 1, comma 308, della legge 30 dicembre 2024, n. 207, nonchè sul sistema di monitoraggio delle azioni poste in essere. (Rep. atti n. 50/CSR del 30 aprile 2026)
PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI - CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO, ACCORDO 30.04.26 (Gazzetta Ufficiale n. 136 del 15.06.26, Supplemento ordinario n. 25)


  

Religione e salute globale

Sintesi dell’articolo

L’autore parte da due interventi recenti del Papa: da un lato l’appello alla de-escalation della guerra in Medio Oriente, dall’altro l’affermazione che la salute non può essere un lusso riservato a pochi. Per Abbasi queste parole mostrano come la religione, quando orientata alla coscienza morale e alla dignità umana, possa essere una forza positiva per la salute, la pace sociale e la protezione dei più vulnerabili.
Il cuore dell’articolo è però una denuncia molto netta: i tagli agli aiuti internazionali da parte di paesi ricchi, in particolare Regno Unito e Stati Uniti, sono presentati come decisioni politiche “tecniche” o economiche, ma in realtà producono malattia, morte e instabilità globale. L’autore cita il caso del Regno Unito, che ha ridotto gli aiuti allo sviluppo, e sottolinea come questi tagli colpiscano programmi sanitari essenziali nei paesi a basso reddito. Il risultato è il rallentamento dei progressi nella riduzione della mortalità infantile: nel 2024, secondo le stime riportate, cinque milioni di bambini sono morti prima dei cinque anni, molti per cause prevenibili.
Abbasi insiste su un punto etico-politico: mentre si dovrebbe discutere di giustizia riparativa verso i paesi storicamente sfruttati dal colonialismo, i paesi ricchi scelgono invece di ridurre gli aiuti. Questo, secondo l’autore, non è solo miope, ma moralmente grave, perché destabilizza ulteriormente paesi poveri e fragili, alimentando conflitti, terrorismo, estremismi religiosi e peggioramento delle condizioni di salute.
Nella seconda parte l’articolo introduce il tema dei determinanti religiosi della salute. La religione, sostiene Abbasi, è stata poco studiata come determinante di salute, nonostante abbia un’enorme influenza sociale. Può funzionare in due direzioni opposte. Quando è orientata alla solidarietà, alla tolleranza e alla difesa della dignità umana, può diventare una risorsa per la pace, la protezione dei civili, la difesa degli ospedali e dei servizi sanitari. Quando invece viene politicizzata, può diventare una giustificazione ideologica della violenza, della disumanizzazione del nemico e della repressione.
L’articolo si chiude con un richiamo simbolico: nel periodo che collega Ramadan, Pasqua e Pesach, le grandi tradizioni religiose ricordano un nucleo comune, cioè il dovere di aiutare i poveri, proteggere i vulnerabili e cercare la pace sociale. Per Abbasi, ignorare questa dimensione religiosa significa trascurare un importante determinante della salute globale.

Commento
L’articolo è interessante perché amplia il concetto di “determinanti di salute”. Di solito parliamo di reddito, istruzione, ambiente, alimentazione, accesso ai servizi, condizioni abitative, guerra, disuguaglianze. Abbasi propone di aggiungere con maggiore decisione anche la religione, non in senso confessionale, ma come grande forza culturale, simbolica e politica capace di orientare comportamenti collettivi.
Questo è un punto molto rilevante. La religione può agire sulla salute in modo diretto e indiretto: può promuovere solidarietà, assistenza ai poveri, reti comunitarie, sostegno psicologico, senso di appartenenza, comportamenti prosociali. Ma può anche, se manipolata politicamente, rafforzare identità contrapposte, giustificare guerre, produrre esclusione, alimentare stigma o disumanizzare l’avversario. In questo senso, parlare di “determinanti religiosi della salute” è corretto: la religione non è solo una credenza privata, ma una struttura sociale che può influenzare pace, guerra, coesione, accesso alle cure e sopravvivenza.
Molto forte è anche la critica agli aiuti internazionali. L’autore usa un linguaggio volutamente duro: i tagli agli aiuti “uccidono”. È una frase provocatoria, ma il ragionamento è chiaro: se un programma vaccinale, nutrizionale, materno-infantile o di salute pubblica viene interrotto per mancanza di fondi, le conseguenze non sono astratte. Si traducono in infezioni non curate, gravidanze più rischiose, mortalità infantile, peggioramento della salute femminile, perdita di personale sanitario e collasso di servizi già fragili.
Dal punto di vista etico, l’articolo richiama implicitamente un principio molto medico: l’omissione può essere dannosa quanto l’azione diretta. Non finanziare un intervento salvavita, quando si possiedono le risorse per farlo, non è una scelta neutra. È una scelta che produce conseguenze prevedibili. Questo vale ancora di più quando i paesi colpiti sono quelli che hanno già subìto secoli di sfruttamento economico, coloniale o geopolitico.
Un altro aspetto importante è la connessione tra salute e pace. Abbasi suggerisce che tagliare gli aiuti non solo peggiora gli indicatori sanitari, ma rende il mondo più instabile. Povertà, malattia, disuguaglianza e frustrazione sociale possono alimentare conflitto, migrazioni forzate, radicalizzazione e violenza. La salute globale, quindi, non è beneficenza: è anche prevenzione geopolitica. Aiutare i paesi più fragili non significa solo “fare del bene”; significa ridurre le condizioni che producono guerre, epidemie, instabilità e insicurezza internazionale.
L’articolo ha però anche un limite: è un editoriale, quindi procede più per argomentazione morale e politica che per analisi sistematica. Il concetto di “determinanti religiosi della salute” è molto promettente, ma avrebbe bisogno di essere sviluppato con maggiore precisione: quali indicatori usare? Come distinguere religione, cultura, istituzioni religiose e strumentalizzazione politica della religione? Come misurare gli effetti positivi o negativi delle comunità religiose sulla salute pubblica? Sono domande che l’articolo apre, ma non approfondisce.
In conclusione, il messaggio centrale dell’articolo è convincente: salute, pace, religione e giustizia globale sono molto più intrecciate di quanto spesso si ammetta. La religione può essere una forza di cura o una forza di conflitto; gli aiuti internazionali possono essere uno strumento di giustizia e prevenzione sanitaria, oppure la loro riduzione può diventare una forma silenziosa di violenza verso i più poveri. L’articolo invita dunque a non considerare la salute globale solo come questione tecnica o economica, ma come questione profondamente morale, politica e spirituale.




Riccardo De Gobbi




  

Ictus cerebrale - 6

Terapia generale immediata

• Vie aeree, respirazione, ossigenazione
- L'ostruzione delle vie aeree è un rischio reale nell'ictus con compromissione del sensorio.
- La valutazione del livello di coscienza con la scala di Glasgow è il primo atto. Un GCS ≤ 8 impone o la perdita dei riflessi di protezione delle vie aeree richiedono l'intubazione orotracheale, non per automatismo ma perché la protezione delle vie aeree è prioritaria.
- L'obiettivo di saturazione è SpO₂ > 94%: la supplementazione di ossigeno è indicata solo se necessaria, se eccessiva non è priva di effetti negativi sul tessuto cerebrale ischemico.

• Controllo della pressione arteriosa
- La gestione della pressione arteriosa nell'ictus acuto è uno degli aspetti più controintuitivi per chi non si occupa quotidianamente di patologia cerebrovascolare. L'ipertensione che si osserva frequentemente all'ingresso in PS è spesso reattiva – una risposta fisiologica del cervello che cerca di mantenere la perfusione nel territorio ischemico attraverso le collaterali. Abbassarla aggressivamente senza criterio può paradossalmente estendere l'area di infarto.
- Target: candidato alla trombolisi: < 185/110 mmHg prima della trombolisi; non candidato alla trombolisi: < 220/120 mmHg; post-trombectomia con successo: in caso di ricanalizzazione efficace si tende a target più restrittivi secondo protocollo di Stroke Unit; ipotensione: correggere immediatamente
- Farmaci IV utilizzati: labetalolo, urapidil, nicardipina. Evitare calcio-antagonisti sublinguali (abbassamento brusco e incontrollato).

• Controllo della glicemia
- Sia l'iperglicemia che l'ipoglicemia peggiorano l'outcome neurologico nell'ictus acuto
- Il target glicemico raccomandato è 140-180 mg/dL.
- L'ipoglicemia (< 60 mg/dL) va corretta immediatamente anche perché può mimare clinicamente un ictus e deve essere esclusa prima di ogni altro accertamento.
- Un emoglucostest al letto del paziente è obbligatorio nei primissimi minuti.
- L'HbA1c, che verrà dosata nel contesto del work-up più completo, fornirà informazioni sul controllo glicemico cronico e sul rischio vascolare sottostante.

• Controllo della temperatura corporea
- La febbre aumenta il metabolismo cerebrale e aggrava l'ischemia.
- La normotermia (< 37,5°C) deve essere mantenuta attivamente.
- Qualsiasi causa di febbre va ricercata e trattata: la polmonite ab ingestis è una complicanza frequente nelle prime ore per disfagia o ridotto livello di coscienza.
- Il paracetamolo è il farmaco di prima scelta per il controllo della temperatura.

• Posizionamento e nursing precoce
- Il paziente con ictus deve essere posizionato con la testa a 0-30° rispetto al piano del letto, comunque in base a stato neurologico e rischio di aspirazione: la posizione piana favorisce la perfusione cerebrale nell'ischemia, mentre una leggera elevazione può ridurre la pressione intracranica nell'emorragia.
- La decisione sul posizionamento ottimale va quindi contestualizzata al tipo di ictus una volta nota la diagnosi TC.
- In ogni caso, la prevenzione delle lesioni da pressione, la protezione delle vie aeree dalla broncoaspirazione e il monitoraggio della deglutizione devono iniziare immediatamente.


Se la causa è la fibrillazione atriale: la terapia anticoagulante

• Nei pazienti con fibrillazione atriale documentata, la terapia anticoagulante orale è il cardine della prevenzione.
• I nuovi anticoagulanti orali diretti – apixaban, rivaroxaban, dabigatran ed edoxaban – sono oggi la scelta preferenziale rispetto al warfarin perché hanno un profilo di sicurezza migliore, in particolare per quanto riguarda il rischio di emorragia intracranica rispetto al warfarin, e non richiedono il monitoraggio periodico dell'anticoagulazione.
• Il warfarin rimane terapia di scelta nelle valvulopatie mitraliche reumatiche moderate-severe e nelle protesi meccaniche
• Essenziale decidere il momento ottimale per iniziare l'anticoagulante dopo un ictus ischemico.
• Le linee guida attuali suggeriscono una regola basata sulle dimensioni dell'infarto, spesso sintetizzata nella regola "1-3-6-12": un attacco ischemico transitorio (nessun infarto) può essere anticoagulato il giorno 1; un infarto piccolo al giorno 3; un infarto di medie dimensioni al giorno 6; un infarto esteso al giorno 12-14. Si tratta di uno schema empirico utilizzato nella pratica clinica, da adattare al quadro radiologico e al rischio emorragico individuale
• Questi sono orientamenti pratici che il team ospedaliero modula sulla base del quadro clinico individuale
• Il medico di famiglia ha il compito di monitorare la compliance all'anticoagulazione nel tempo.
• Nei casi in cui l’anticoagulazione debba essere ritardata per rischio emorragico elevato, non è raccomandato il bridging con eparina a dosi terapeutiche per il rischio di trasformazione emorragica dell’infarto. L’uso dell’aspirina come terapia ponte deve essere valutato caso per caso in base al rischio ischemico ed emorragico.
• L’eparina sottocutanea a dosi profilattiche serve invece per la prevenzione della trombosi venosa profonda.
• La decisione finale sul timing e sulla terapia ponte spetta allo stroke team in base al quadro clinico individuale. L’obiettivo è ridurre il rischio di recidiva ischemica mantenendo il rischio emorragico entro limiti accettabili, in un equilibrio dinamico che varia nei primi giorni dopo l’evento.


Se la causa è aterosclerosi o malattia dei piccoli vasi: la terapia antiaggregante

• Nell'ictus non cardioembolico – da aterosclerosi dei grossi vasi o da malattia dei piccoli vasi – il trattamento di prevenzione si basa sull'antiaggregazione piastrinica.
• L'acido acetilsalicilico a basso dosaggio (75-100 mg al giorno) rimane il farmaco di riferimento. Il clopidogrel (75 mg al giorno) è un'alternativa efficace e preferita in alcuni sottogruppi, ad esempio nei pazienti con ictus aterotrombotico o con intolleranza all'acido acetilsalicilico.
• Nella fase immediatamente successiva all'ictus ischemico minore o all'attacco ischemico transitorio, le linee guida raccomandano una duplice antiaggregazione transitoria (DAPT) con acido acetilsalicilico e clopidogrel per un periodo di 21 (fino a 90 giorni in sottogruppi selezionati, ad esempio stenosi intracranica sintomatica), seguita poi da monoterapia a lungo termine. Questa strategia ha dimostrato di ridurre significativamente il rischio di recidiva precoce, che è massimo nelle prime settimane dopo l'evento. È importante che il medico di famiglia sia consapevole di questa indicazione temporanea per non sospendere prematuramente la duplice terapia né prolungarla eccessivamente, aumentando il rischio emorragico.
• Quando non fare DAPT: rischio emorragico elevato, ictus esteso, trasformazione emorragica dell'ictus ischemico.


Le statine: un trattamento per tutti

• Indipendentemente dall'eziologia e dai valori basali di colesterolo, tutti i pazienti con ictus ischemico devono ricevere una statina ad alta intensità, tipicamente atorvastatina 40-80 mg al giorno o rosuvastatina 20-40 mg al giorno.
• Intensificare la terapia antidislipidemica se evento su terapia già in corso
• Il trattamento va iniziato precocemente non appena il paziente è in grado di assumere terapia orale.
• L'obiettivo è ridurre il colesterolo LDL al di sotto di 70 mg/dL, e al di sotto di 55 mg/dL nei pazienti ad altissimo rischio.
• Le statine non agiscono soltanto abbassando il colesterolo: hanno effetti pleiotropici di stabilizzazione della placca aterosclerotica, riduzione dell'infiammazione endoteliale e modifica della composizione della placca che le rendono efficaci anche in assenza di iperlipidemia franca.


La stenosi carotidea

• Nei pazienti con ictus o attacco ischemico transitorio nel territorio carotideo e stenosi ipsilaterale significativa sintomatica correlata all’ictus e identificata all'ecodoppler (screening) e all'angioTC/angioRM (decisione chirurgica) la rivascolarizzazione carotidea – tramite endoarteriectomia chirurgica o stenting – riduce il rischio di recidiva.
• Il beneficio è tanto maggiore quanto più elevato è il grado di stenosi: nelle stenosi superiori o uguali al 70% del lume la riduzione del rischio assoluto è massima, intermedio per stenosi 50-69%, mentre nelle stenosi inferiori al 50% il trattamento medico ottimale può essere sufficiente.
• Il medico di famiglia ha un ruolo importante nell'inviare tempestivamente allo specialista il paziente con stenosi carotidea significativa di recente scoperta: il beneficio dell'intervento è massimo nelle prime due settimane dall'evento neurologico ma idealmente prima possibile (48 h–7 giorni in casi selezionati), dopo stabilizzazione del paziente.



Ictus criptogenetico (o “di origine indeterminata)

• Nei pazienti con ictus ischemico in cui il work-up iniziale non identifica una causa (ictus criptogenetico o embolico di origine indeterminata), la gestione si basa su prevenzione secondaria standard (statina, controllo fattori di rischio, antiaggregante) e su un approfondimento diagnostico mirato.
• In particolare è fondamentale la ricerca di fibrillazione atriale parossistica con monitoraggio cardiaco prolungato (Holter prolungato o loop recorder impiantabile nei casi selezionati), poiché una quota significativa di questi pazienti ha un’origine cardioembolica non documentata.


Il forame ovale pervio: quando chiuderlo

• La gestione del forame ovale pervio in caso di ictus criptogenico è uno degli argomenti più dibattuti in neurologia vascolare degli ultimi anni.
• Diversi trial randomizzati hanno dimostrato che la chiusura percutanea del difetto riduce il rischio di recidiva rispetto alla sola terapia medica in pazienti selezionati: giovani (convenzionalmente sotto i 60 anni), con ictus criptogenico (causa non identificata nonostante work-up completo), forame ovale pervio con shunt significativo, aneurisma del setto interatriale, in assenza di altri fattori di rischio competitivi.
• Al di fuori di questi criteri la chiusura non è raccomandata, e il medico deve distinguere il paziente candidato dalla grande maggioranza di portatori asintomatici per i quali il reperto è incidentale e non richiede alcun trattamento.
• Nei pazienti non candidati a chiusura, la terapia prevede antiaggregazione o anticoagulazione in base al profilo clinico e alla presenza di altri fattori tromboembolici.


Stile di vita e controllo dei fattori di rischio

• Le modifiche dello stile di vita rappresentano una componente essenziale della prevenzione secondaria dell’ictus ischemico, indipendentemente dall’eziologia.
• È raccomandata la cessazione del fumo, la riduzione del consumo di alcol, il controllo del peso corporeo e l’attività fisica regolare adattata alle condizioni neurologiche del paziente.
• La dieta deve essere di tipo mediterraneo, con ridotto apporto di grassi saturi e sale e ricca di frutta, verdura e pesce.
• Il controllo dei fattori di rischio vascolare (ipertensione, diabete, dislipidemia) è parte integrante della prevenzione e richiede follow-up strutturato nel tempo.


Nel prossimo articolo, l'ultimo d questa serie, vedremo l'ictus emorragico.


Renato Rossi


Bibliografia

Riporteremo la bibliografia di riferimento nell'ultimo articolo di questa serie.










  

Ictus ischemico e disfunzione ventricolare sinistra

Generalmente dopo un ictus ischemico si prescrive una terapia antiaggregante a meno che non vi siano indicazioni all'anticoagulazione. Uno studio retrospettivo ha valutato se questa raccomandazione sia sempre valida. Sono stati analizzati i dati di 2328 pazienti che avevano sofferto di ictus ischemico da causa ignota. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi. quelli che erano stati dimessi con un antiaggregante e quelli che invece avevano ricevuto la prescrizione di un anticoagulante. L'endpoint primario era di tipo composto (recidiva di ictus, emorragie maggiori e decesso da ogni causa) e non differiva, dopo un follow-up mediano di 1,6 anni, tra i due gruppi. Tuttavia nel sottogruppo di pazienti che avevano una disfunzione ventricolare sinistra (definita come frazione di eiezione compresa tra 20% e 40% e/o anomalie della motilità della parete del ventricolo sinistro) l'endpoint primario era meno frequente.

Che dire?

Questo studio potrebbe portare a un cambiamento delle raccomandazioni delle attuali linee guida? Ancora presto per dirlo. Infatti data la natura retrospettiva dello studio recensito in questa pillola è opportuno usare prudenza nell'interpretazione di questi risultati, in attesa di RCT disegnati ad hoc per valutare se effettivamente vi sono sottogruppi di pazienti con ictus ischemico che possono beneficiare maggiormente dell'anticoagulazione.


Renato Rossi


Bibliografia

Sharma R, McNamara KF, Badillo Goicoechea E, Bowman A, Van Coevering R, Chen L, Penckofer M, Singh E, Kerrigan D, Aboul-Nour H, Nahab F, Glover P, Krishnaiah B, Yaghi S, Khasiyev F, Lineback C, Melkumova E, Culbertson C, Nguyen TN, Thompson SL, Jillella D, Daniel JA, Aziz Y, Alvi M, Herpich F, Shahrivari M, Chionatos RA, Elangovan C, Kang J, Zha A, Farooqui M, Rothstein A, Khan F, Smith M, Brown S, Abu Qdais A, Liebeskind DS, Abburi N, Rozental S, Nedelcu S, Thon JM, Stretz C, Thottempudi N, Yu W, Eklund K, Linares G, de Havenon A, Siegler JE. Recurrent Stroke in Patients With Cryptogenic Stroke and Left Ventricular Injury: The Cardiac Abnormalities in Stroke Prevention and Recurrence (CASPR) Study. Stroke. 2026 Mar 2. doi: 10.1161/STROKEAHA.125.053755. Epub ahead of print. PMID: 41766531.


  

Zucchero o dolcificanti: quali preferire?

Ora in letteratura si e’ particolarmente acceso il dibattito tra gli zuccheri naturali ed i dolcificanti sintetici.

E’ indubbio come questi composti siano riconosciuti come alternative più salutari allo zucchero, in particolare per le persone con obesità o diabete mellito, tuttavia nuove ricerche stanno evidenziando come insieme ai benefici a breve termine possano manifestarsi invece modifiche a lungo termine meno postive sul metabolismo, sul microbiota intestinale e su altri apparati.

UNA SINTESI:

I dolcificanti non sono tutti uguali, anzi…
• Dolcificanti non nutritivi (NNS) noti anche come polioli (aspartame, sucralosio, saccarina e acesulfame potassio), forniscono una dolcezza intensa con poche o nessuna caloria.
• Altri dolcificanti artificiali, (eritritolo, xilitolo e sorbitolo ) contengono quantità di energia variabili a seconda del composto ed hanno vie metaboliche diverse (assorbiti, fermentati nell’ intestino ecc). Se consumati in quantità considerevoli, possono anche produrre effetti sistemici.

A breve termine
Studi clinici randomizzati e controllati hanno suggerito che la sostituzione dello zucchero con i dolcificanti non nutritivi possa ridurre l'apporto calorico a breve termine e possa essere metabolicamente neutra o leggermente benefica a breve termine, in particolare nelle persone in sovrappeso.

A lungo termine
il quadro e’ meno chiaro. Una revisione sistematica pubblicata sul BMJ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30602577/) ha concluso che i dolcificanti non nutritivi non migliorano in modo consistente il peso corporeo o i parametri metabolici a lungo termine, mentre altri studi hanno riportato complesse associazioni tra l'uso di dolcificanti alterazioni metaboliche.

E il microbioma?
Gia ‘ da alcuni anni uno studio pubblicato su Nature (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25231862/) ha suggerito che i dolcificanti artificiali possono indurre intolleranza al glucosio attraverso alterazioni del microbiota. Una revisione pubblicata su Nutrients ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30721958/ ) ha collegato la saccarina, il sucralosio e l'aspartame a cambiamenti nella diversità batterica e a disregolazioni metaboliche.

Altri problemi:
L'eritritolo a lungo considerato metabolicamente inerte e relativamente innocuo, stato oggetto riconsiderato a seguito di uno studio pubblicato su Nature Medicine ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36849732/) che avrebbe riscontrato associazione tra livelli elevati di eritritolo nel plasma e rischio di eventi cardiovascolari maggiori.

L'aspartame, il sucralosio , la saccarina sono sotto studio per valutarne possibili effetti metabolici e sul microbiota intestinale, ma con risultati ancora in discussione.

Gli studiosi, in definitiva, hanno valutato le possibili alternative ai dolcificanti:
- Un consumo regolare di frutta (in particolare frutti di bosco, mele e uva) ha effetto protettivo verso il diabete di tipo 2 mentre i succhi di frutta (privi della polpa) non avrebbero questo effetto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23990623/ )
- Utile educare il gusto ad un minor desiderio di zucchero ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26607941/ )
- Non utilizzare il miele come alternativa allo zucchero perche’ contiene quantità eccessive di glucosio e fruttosio.
- Utilizzare i dolcificanti come misura temporanea a breve termine perche’ a lungo termine non sostituiscono i cambiamenti nella dieta.

In Conclusione
Non considerare i dolcificanti come metabolicamente neutri perche’ a fronte dei benefici a breve termine, alcune evidenze suggeriscono che possano comportare problemi a lungo termine, in particolare per quanto riguarda il microbiota intestinale, il metabolismo e la salute cardiovascolare.

Pero’, aggiungiamo noi, non vanno neppure considerati come un veleno. E’ ancora valido l’insegnamento di Paracelso: “E’ la dose che fa il veleno”: nelle giuste quantita’ si possono evitare gli effetti negativi e mantenerne quelli positivi.
Ci sembra utile sottolineare l’ attenzione da prestare alle bibite e ai succhi di frutta dolcificati artificialmente, perche’ le quantita’ di dolcificante ivi contenuta potrebbe diventare eccessiva.

Daniele Zamperini

Fonte:
https://www.medscape.com/viewarticle/sweetener-trap-are-sugar-alternatives-backfiring-2026a1000gm6?ecd=WNL_trdalrt_pos1_ous_260526_etid8372638&uac=368901HG&impID=8372638


  

Dobbiamo fidarci dell'abilità diagnostica dell'Intelligenza artificiale? - 1

In una pillola recente questa testata ha recensito un articolo del JAMA dal titolo provocatorio: "ChatGPT Health non convince JAMA" (https://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=8983) in cui. tra l'altro, venivano avanzati dubbi sulle capacità dell'AI di elaborare corrette diagnosi differenziali.
Abbiamo voluto testare a nostra volta ChatGPT con un caso clinico. Si tratta di un serie di tre pillole, pubblicate settimanalmente. Nelle prime due invitiamo i lettori a elaborare le possibili diagnosi differenziali. Nelle terza vedremo come "pensa" ChatGPT e sveleremo il mistero traendo anche alcune conclusioni.

Avvertenza importante: si tratta di un caso simulato, che non corrisponde a nessun paziente reale. Sebbene costruito per scopi didattici, riproduce una sequenza diagnostica realistica e clinicamente plausibile.


Anamnesi: uomo di 53 anni, impiegato amministrativo, giunge all'attenzione del medico curante per progressivo peggioramento delle condizioni generali. Non fumatore. Consumo occasionale di alcolici.
Nessuna esposizione professionale significativa.
Anamnesi familiare negativa per malattie autoimmuni, endocrine o neurologiche. Padre deceduto a 57 anni pare per una neoplasia del colon. Madre deceduta a 82 anni per ictus emorragico.
Nessuna terapia cronica fino a 5 anni prima.
Cambia domicilio e quindi anche MMG che lo vede per la prima volta e ne raccoglie la storia clinica. Cinque anni prima dell'osservazione attuale il paziente aveva iniziato a lamentare artralgie episodiche .
Le manifestazioni erano migranti, della durata di pochi giorni, con remissione spontanea.

Gli esami ematici mostravano: PCR = 28 mg/L, VES = 45 mm/h, FR = negativo, anti-CCP = negativi,
ANA = negativi, TSH ed esame urine normali.

Controlli eseguiti in varie occasioni successivi, confermano sostanzialmente questi dati: lieve aumento degli indici di flogosi con fattore reumatoide, anti CCP e ANA sempre negativi.
in un paio di occasioni il paziente di era recato in PS per episodi vertiginosi etichettati come VPPB. Una visita cardiologica e un ecocardiogramma erano risultati sostanzialmente negativi, mentre l'ECG mostrava sporadiche extrasistoli sopraventricolari.

Quali diagnosi proporreste?



Renato Rossi


  

Si può smettere la levotiroxina?

Può capitare che la levotiroxina venga prescritta a pazienti affetti da ipotiroidismo subclinico nonostante le linee guida siano molto caute al riguardo e consiglino spesso solo un attento monitoraggio se non vi sono sintomi caratteristici di insufficienza tiroidea e se il TSH è inferiore a 10 mIU/l.
In questi casi è possibile sospendere il farmaco senza rischi?
In uno studio olandese sono stati reclutati 370 pazienti (età >/= 60 anni) che assumevano tiroxina a una dose inferiore o uguale a 150 μg/die da almeno 12 mesi e avevano un livello di TSH inferiore a 10 mIU/l. Dopo l'arruolamento la dose di levotiroxina è stata gradualmente ridotta in modo da arrivare alla sospensione nel giro di 30 settimane.
A un anno di distanza circa un soggetto su quattro (25,7%) aveva interrotto il farmaco senza andare incontro a ipotiroidismo: il TSH era inferiore a 10 mIU/l e la tiroxina era a livello normali. In coloro che prima dello studio assumevano 50 μg/die o meno di levotiroxina la percentuale di casi in eutiroidismo era del 63,6%. La qualità di vita correlata alla tiroide non era variata in modo significativo sia in chi aveva sospeso il farmaco sia in coloro nei quali la sospensione non era riuscita.
Gli autori concludono che l'opzione di sospendere la levotiroxina in pazienti > 60 anni dovrebbe essere considerata, soprattutto in chi assume una dose inferiore o uguale a 50 μg/die.

Che dire?

L'esperienza comune è che se non si tratta l'ipotiroidismo subclinico lieve in molti casi si verifica spontaneamente il rispristino di una funzionalità tiroidea normale. Pertanto nei pazienti in trattamento che assumono levotiroxina a basse dosi può essere tentata una sospensione graduale perchè le probabilità di successo sono elevate. Va da sé che è necessario un follow-up periodico sia per valutare se compaiono sintomi di ipotiroidismo sia per verificare i valori di TSH.


Renato Rossi


Bibliografia


Ravensberg J, et al. Discontinuation of levothyroxine in adults aged 60 years or older. JAMA 2026 Apr 6; DOI: 10.1001/jama.2026.2864.